王愛華，楊奕梅，孫 宇

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650031）

我國剖宮產(chǎn)率的逐年增高已經(jīng)嚴重影響到廣大孕產(chǎn)婦及新生兒的健康和生命。十八屆三中全會決定實施“單獨二胎”的生育政策[1]。

自2016年1月1日起開始實施全面二孩政策，考慮生育二胎的家庭不斷增多，許多高齡孕婦求助于輔助生殖技術(shù)，有剖宮產(chǎn)史的疤痕子宮妊娠也逐漸增多，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)[2]。而疤痕子宮妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)有可能會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，故本研究隨機選取二胎政策實施前后我院產(chǎn)科6 959例住院分娩孕產(chǎn)婦的病例資料進行回顧性分析，探討在新的生育政策指導(dǎo)下剖宮產(chǎn)指征及產(chǎn)后出血率的變化，從而為指導(dǎo)臨床合理掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 隨機選取我院自2013年8月-2015年12月2 054例在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦作為研究對象，其中剖宮產(chǎn)人數(shù)747例，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮200例，剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血29例；順產(chǎn)1 153例，順產(chǎn)中產(chǎn)后出血45例為政策前組。2016年1月-2017年12月4 905例在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦作為研究對象，其中剖宮產(chǎn)人數(shù)2 714例，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮1 212例，剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血106例；順產(chǎn)4 266例，順產(chǎn)中產(chǎn)后出血140例為政策后組。

二、方法 對上述資料中剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比以及剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血和順產(chǎn)中產(chǎn)后出血進行回顧性分析，統(tǒng)計相關(guān)的占比和率，并進一步進行統(tǒng)計學(xué)分析。

三、統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 一、二胎政策實施前后剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比的變化 全面實施二胎開放政策后剖宮產(chǎn)中疤痕子宮的占比為44.7%，顯著高于二胎政策開放前的剖宮產(chǎn)中疤痕子宮的占比26.8%。（χ2=77.565，P＜0.01），見表1。

二、二胎政策實施前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血的分析 二胎政策實施前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為3.88%，順產(chǎn)的產(chǎn)后出血率為3.9%，無差異，見表2。

三、二胎政策實施后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血的分析 二胎政策實施后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為3.9%，順產(chǎn)的產(chǎn)后出血率為3.3%，無差異，見表3。

四、二胎政策實施前后剖宮產(chǎn)指征的分析 二胎政策開放后，本研究分析的剖宮產(chǎn)指征很多，有的項例數(shù)太少，有的項開放前和開放后不是都有，故能比較的是前16項，包括疤痕子宮、臀位，橫位，無指征要求、胎兒窘迫、初產(chǎn)頭浮，相對頭盆不稱、高齡孕婦、中央性前置胎盤、巨大兒、活躍期停滯、引產(chǎn)失敗、雙胎（頭/橫）、重度子癇前期、羊水過少、持續(xù)性枕橫/后位、胎盤早剝、胎頭下降停滯。其中疤痕子宮、無指征要求、高齡孕婦占比明顯上升，初產(chǎn)頭浮，相對頭盆不稱、重度子癇前期、羊水過少、活躍期停滯、胎頭下降停滯指征有統(tǒng)計學(xué)意義，其余指征無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

討 論 十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了“堅持計劃生育的基本國策，啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，又出臺了全面開放二胎的政策[1]。政策實施后對我國改善人口比例結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)狀、緩解社會保障制度的壓力、減緩人口老齡化速度都有著積極作用，在人口持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展上有著重要的意義[3]。受二胎政策影響，高齡產(chǎn)婦，疤痕子宮等剖宮產(chǎn)高危因素明顯增多，如何保障母嬰安全，減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)。

表1 二胎政策實施前后剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比的變化

表2 二胎政策實施前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血分析

表3 二胎政策實施后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血分析

表4 二胎政策實施前后剖宮產(chǎn)指征的分析[n(%)]

二胎政策實施后，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比明顯高于實施前的疤痕子宮占比，原因在于二胎開放后，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠生育的產(chǎn)婦越來越多，導(dǎo)致二胎疤痕子宮占比大幅上升。疤痕子宮導(dǎo)致的妊娠不良結(jié)局多，如子宮破裂、異位妊娠等。一旦發(fā)生，不僅對胎兒有影響，甚至危及孕婦生命[4]。因此，疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇、疤痕子宮陰道分娩的安全性評估成為產(chǎn)科醫(yī)生面對的重要技術(shù)難題之一[5]。

2016年二胎政策實施后，雖然疤痕子宮，高齡孕婦人數(shù)明顯增多了，但產(chǎn)后出血率與二胎開放前相比并沒有明顯升高，可能與產(chǎn)后出血的診斷標準的提升有關(guān)，2016年前剖宮產(chǎn)術(shù)中出血500mL為產(chǎn)后出血，2016年以后出血達1 000mL為產(chǎn)后出血。自二胎開放以來，各大醫(yī)院均不斷開展醫(yī)生和護士大規(guī)模培訓(xùn)，不斷地進行產(chǎn)后出血情景模擬演練，從中總結(jié)經(jīng)驗，加強團隊協(xié)作意識，不斷提高手術(shù)技能及助產(chǎn)技能，從而控制產(chǎn)后出血率。

隨著二胎政策的實施，累積生育需求集中釋放，出生人口數(shù)量增加，高齡孕產(chǎn)婦比例增高，高齡伴隨高危的孕婦增多[5]。在全面放開二胎的背景下，二胎產(chǎn)婦高危妊娠主要分布于高齡、流產(chǎn)次數(shù)超過兩次、疤痕子宮及合并胎盤因素的群體，且其高危妊娠發(fā)生率高于非二胎孕婦[6]。高齡孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤因素發(fā)生率均高于非高齡孕婦。高齡作為不良妊娠的獨立危險因素，會明顯增加胎盤早剝、小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡等風(fēng)險[7]。本研究中實施后高齡孕婦在剖宮產(chǎn)中的占比高于實施前高齡孕婦占比，具有統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見高齡孕婦的分娩方式的選擇成為重點難題之一。

本研究中實施后無指征要求的剖宮產(chǎn)人數(shù)明顯上升，原因有可能如下：許多家庭對剖宮產(chǎn)帶來的風(fēng)險了解很少，認為剖宮產(chǎn)就是安全有效的分娩方式；許多孕婦缺乏自信心，不愿嘗試陰道試產(chǎn)過程中產(chǎn)生的宮縮痛；部分人群受封建思想影響，挑選良辰吉日擇期剖宮產(chǎn)等[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[9]、感染、疼痛、疤痕妊娠[10]、子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)異常、盆腔粘連等近遠期并發(fā)癥，新生兒肺炎、窒息及遠期感覺綜合失調(diào)[11]等發(fā)生率增高。故因充分告知孕婦及家屬剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險和危害，順產(chǎn)的利與弊做好評估，嚴格按照剖宮產(chǎn)指征四大因素標準，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥。

綜上所述，二胎政策開放后，剖宮產(chǎn)指征中疤痕子宮、高齡孕婦、無指征要求占比明顯增高，產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險增大，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)。應(yīng)加強孕期宣教，盡量減少無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。我們要不斷加強團隊協(xié)作意識，不斷提高手術(shù)技能及助產(chǎn)技能，從而保證母嬰安全，降低剖宮產(chǎn)率。