王愛(ài)華，楊奕梅，孫 宇

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650031）

我國(guó)剖宮產(chǎn)率的逐年增高已經(jīng)嚴(yán)重影響到廣大孕產(chǎn)婦及新生兒的健康和生命。十八屆三中全會(huì)決定實(shí)施“單獨(dú)二胎”的生育政策[1]。

自2016年1月1日起開(kāi)始實(shí)施全面二孩政策，考慮生育二胎的家庭不斷增多，許多高齡孕婦求助于輔助生殖技術(shù)，有剖宮產(chǎn)史的疤痕子宮妊娠也逐漸增多，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[2]。而疤痕子宮妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)有可能會(huì)增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，故本研究隨機(jī)選取二胎政策實(shí)施前后我院產(chǎn)科6 959例住院分娩孕產(chǎn)婦的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討在新的生育政策指導(dǎo)下剖宮產(chǎn)指征及產(chǎn)后出血率的變化，從而為指導(dǎo)臨床合理掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 隨機(jī)選取我院自2013年8月-2015年12月2 054例在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中剖宮產(chǎn)人數(shù)747例，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮200例，剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血29例；順產(chǎn)1 153例，順產(chǎn)中產(chǎn)后出血45例為政策前組。2016年1月-2017年12月4 905例在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中剖宮產(chǎn)人數(shù)2 714例，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮1 212例，剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血106例；順產(chǎn)4 266例，順產(chǎn)中產(chǎn)后出血140例為政策后組。

二、方法 對(duì)上述資料中剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比以及剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血和順產(chǎn)中產(chǎn)后出血進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)相關(guān)的占比和率，并進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、二胎政策實(shí)施前后剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比的變化 全面實(shí)施二胎開(kāi)放政策后剖宮產(chǎn)中疤痕子宮的占比為44.7%，顯著高于二胎政策開(kāi)放前的剖宮產(chǎn)中疤痕子宮的占比26.8%。（χ2=77.565，P＜0.01），見(jiàn)表1。

二、二胎政策實(shí)施前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血的分析 二胎政策實(shí)施前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為3.88%，順產(chǎn)的產(chǎn)后出血率為3.9%，無(wú)差異，見(jiàn)表2。

三、二胎政策實(shí)施后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血的分析 二胎政策實(shí)施后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為3.9%，順產(chǎn)的產(chǎn)后出血率為3.3%，無(wú)差異，見(jiàn)表3。

四、二胎政策實(shí)施前后剖宮產(chǎn)指征的分析 二胎政策開(kāi)放后，本研究分析的剖宮產(chǎn)指征很多，有的項(xiàng)例數(shù)太少，有的項(xiàng)開(kāi)放前和開(kāi)放后不是都有，故能比較的是前16項(xiàng)，包括疤痕子宮、臀位，橫位，無(wú)指征要求、胎兒窘迫、初產(chǎn)頭浮，相對(duì)頭盆不稱、高齡孕婦、中央性前置胎盤、巨大兒、活躍期停滯、引產(chǎn)失敗、雙胎（頭/橫）、重度子癇前期、羊水過(guò)少、持續(xù)性枕橫/后位、胎盤早剝、胎頭下降停滯。其中疤痕子宮、無(wú)指征要求、高齡孕婦占比明顯上升，初產(chǎn)頭浮，相對(duì)頭盆不稱、重度子癇前期、羊水過(guò)少、活躍期停滯、胎頭下降停滯指征有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

討 論 十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出了“堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國(guó)策，啟動(dòng)實(shí)施一方是獨(dú)生子女的夫婦可生育兩個(gè)孩子的政策”，又出臺(tái)了全面開(kāi)放二胎的政策[1]。政策實(shí)施后對(duì)我國(guó)改善人口比例結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)狀、緩解社會(huì)保障制度的壓力、減緩人口老齡化速度都有著積極作用，在人口持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展上有著重要的意義[3]。受二胎政策影響，高齡產(chǎn)婦，疤痕子宮等剖宮產(chǎn)高危因素明顯增多，如何保障母嬰安全，減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

表1 二胎政策實(shí)施前后剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比的變化

表2 二胎政策實(shí)施前剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血分析

表3 二胎政策實(shí)施后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和順產(chǎn)產(chǎn)后出血分析

表4 二胎政策實(shí)施前后剖宮產(chǎn)指征的分析[n(%)]

二胎政策實(shí)施后，剖宮產(chǎn)中疤痕子宮占比明顯高于實(shí)施前的疤痕子宮占比，原因在于二胎開(kāi)放后，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠生育的產(chǎn)婦越來(lái)越多，導(dǎo)致二胎疤痕子宮占比大幅上升。疤痕子宮導(dǎo)致的妊娠不良結(jié)局多，如子宮破裂、異位妊娠等。一旦發(fā)生，不僅對(duì)胎兒有影響，甚至危及孕婦生命[4]。因此，疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇、疤痕子宮陰道分娩的安全性評(píng)估成為產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的重要技術(shù)難題之一[5]。

2016年二胎政策實(shí)施后，雖然疤痕子宮，高齡孕婦人數(shù)明顯增多了，但產(chǎn)后出血率與二胎開(kāi)放前相比并沒(méi)有明顯升高，可能與產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)的提升有關(guān)，2016年前剖宮產(chǎn)術(shù)中出血500mL為產(chǎn)后出血，2016年以后出血達(dá)1 000mL為產(chǎn)后出血。自二胎開(kāi)放以來(lái)，各大醫(yī)院均不斷開(kāi)展醫(yī)生和護(hù)士大規(guī)模培訓(xùn)，不斷地進(jìn)行產(chǎn)后出血情景模擬演練，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，不斷提高手術(shù)技能及助產(chǎn)技能，從而控制產(chǎn)后出血率。

隨著二胎政策的實(shí)施，累積生育需求集中釋放，出生人口數(shù)量增加，高齡孕產(chǎn)婦比例增高，高齡伴隨高危的孕婦增多[5]。在全面放開(kāi)二胎的背景下，二胎產(chǎn)婦高危妊娠主要分布于高齡、流產(chǎn)次數(shù)超過(guò)兩次、疤痕子宮及合并胎盤因素的群體，且其高危妊娠發(fā)生率高于非二胎孕婦[6]。高齡孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤因素發(fā)生率均高于非高齡孕婦。高齡作為不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)明顯增加胎盤早剝、小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中實(shí)施后高齡孕婦在剖宮產(chǎn)中的占比高于實(shí)施前高齡孕婦占比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)高齡孕婦的分娩方式的選擇成為重點(diǎn)難題之一。

本研究中實(shí)施后無(wú)指征要求的剖宮產(chǎn)人數(shù)明顯上升，原因有可能如下：許多家庭對(duì)剖宮產(chǎn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)了解很少，認(rèn)為剖宮產(chǎn)就是安全有效的分娩方式；許多孕婦缺乏自信心，不愿嘗試陰道試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的宮縮痛；部分人群受封建思想影響，挑選良辰吉日擇期剖宮產(chǎn)等[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[9]、感染、疼痛、疤痕妊娠[10]、子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)異常、盆腔粘連等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，新生兒肺炎、窒息及遠(yuǎn)期感覺(jué)綜合失調(diào)[11]等發(fā)生率增高。故因充分告知孕婦及家屬剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和危害，順產(chǎn)的利與弊做好評(píng)估，嚴(yán)格按照剖宮產(chǎn)指征四大因素標(biāo)準(zhǔn)，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后并發(fā)癥。

綜上所述，二胎政策開(kāi)放后，剖宮產(chǎn)指征中疤痕子宮、高齡孕婦、無(wú)指征要求占比明顯增高，產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教，盡量減少無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。我們要不斷加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，不斷提高手術(shù)技能及助產(chǎn)技能，從而保證母嬰安全，降低剖宮產(chǎn)率。