陳剛

近年來，生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致我國食管癌的患病率呈逐漸上升趨勢，其早期癥狀并不顯著，在患者檢查出食管癌已是中晚期。目前主要治療方案為外科手術(shù)聯(lián)合放療治療[1]，其療效具有一定意義，但食管的應(yīng)激性組織增長及癌癥緩慢再生導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄。目前臨床廣泛運用自膨式食管支架，但相關(guān)研究表明其不能根本抑制食管狹窄[2]。125I粒子自膨式支架不僅可以擴張食管，還能對腫瘤細(xì)胞進行放射治療，同時解決了食管的應(yīng)激性組織增長及癌癥緩慢再生。本研究就125I粒子自膨式支架對食管癌術(shù)后食管狹窄的療效及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月至2016年5月收治的62例晚期食管癌術(shù)后食管狹窄患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組男性16例，女性15例，平均年齡(58.26±3.19)歲，病變長度(5.98±0.97)cm；觀察組男性15例，女性16例，平均年齡(57.28±3.76)歲，病變長度(6.04±0.89)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者生活狀態(tài)良好，預(yù)計生存期符合遠(yuǎn)期療效評價[3]；②血常規(guī)檢查及肝腎功能檢查均正常；③經(jīng)胃鏡和組織活檢診斷符合食管癌的相關(guān)診斷和確診標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴隨其他消化系統(tǒng)疾??；②伴隨先天食管狹窄或食管組織增生癥。

1.3 主要器械

自膨脹式支架(TN—SE—G[S]，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)有限公司)，125I粒子自膨式支架(TN—SKE—G—S，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)有限公司)。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 使用胃管將患者食管近段液體吸除，給予口含利多卡因膠漿15 min，并吞下。對咽腔和口腔進行局部麻醉[5]。

1.4.2 手術(shù)操作 患者向左側(cè)臥，使用超細(xì)內(nèi)鏡深入食管觀察病變部位的長度及狹窄程度，評估支架放置大概位置，根據(jù)病變部位的長度及狹窄程度選取合適金屬支架，將CT掃描結(jié)果導(dǎo)入治療計劃系統(tǒng)，建立病變區(qū)域三維圖像，計算置入125I粒子數(shù)量及劑量分布，并根據(jù)治療計劃系統(tǒng)選擇125I粒子位置和劑量。在胃鏡下經(jīng)鉗道將導(dǎo)絲頭端置于胃腔，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)支架釋放器至上述病變的狹窄處，再次插入胃鏡[6]。在胃鏡下判斷病變情況并釋放支架，支架所占區(qū)域需超出病灶上下緣各約1.5 cm。張開支架后退出推送器，確定支架固定良好后退出導(dǎo)絲及胃鏡。少數(shù)組織硬化或嚴(yán)重狹窄患者支架植入前應(yīng)給予擴張器預(yù)擴張，使得食管內(nèi)徑≥1 cm[7]。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后醫(yī)囑止血及抑酸等治療，3 h后可給予進食和飲水，首選流質(zhì)食物，禁食粘稠及纖維過長食物。術(shù)后第3天給予食管造影檢查，觀察有無支架松動及脫落現(xiàn)象，若無異?，F(xiàn)象可給予出院處理，術(shù)后第1周、1個月、2個月及6個月給予隨訪，此后每6個月隨訪1次。持續(xù)至術(shù)后18個月。

1.5 觀察指標(biāo)

①吞咽功能評估：術(shù)后第1周和第二個月給予兩組吞咽困難Stooler分級評分[8]，共4分，正常進食為0分，進食軟性食物為1分，只能進食半軟性半流質(zhì)食物為2分，只能進食流質(zhì)食物為3分，完全無法進食為4分。②觀察兩組患者的術(shù)后食管病變長度。進行血常規(guī)，檢測患者的白細(xì)胞計數(shù)。③觀察兩組患者的生存時間。④觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 食管造影檢查結(jié)果

術(shù)前術(shù)后食管造影結(jié)果如圖1、圖2所示。

2.2 兩組吞咽功能比較

隨著治療時間延長，兩組患者的吞咽障礙評分逐漸下降。術(shù)前，兩組的吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=，P=)；術(shù)后1周，觀察組的吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2個月，兩組的吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組的食管病變長度和白細(xì)胞計數(shù)比較

術(shù)前,兩組食管病變長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個月,兩組食管病變長度均顯著低于術(shù)前，且觀察組食管病變長度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)前及術(shù)后2個月的白細(xì)胞計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組生存時間比較

患者隨訪18個月，對照組11例存活，20例死亡。死亡患者的平均生存期為(5.2±1.3)個月。2例因消化道大出血而死，3例因食管癌病灶增大而死，12例因全身衰竭而死，3例因心腦血管疾病而死。對照組16例存活，15例死亡。死亡患者的平均生存期為(10.5±2.6)個月。2例因消化道大出血而死，2例因食管癌病灶增大而死，9例因全身衰竭而死，2例因心腦血管疾病而死。觀察組的平均生存時間分別為(334±25)d，顯著高于對照組的(206±30)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.250，P<0.001)。

圖1食管中段癌變患者手術(shù)前后造影結(jié)果比較 A、B為同1名患者，食管中段癌變；A：術(shù)前造影結(jié)果，吞咽困難評分為3分，病變長度7 cm；B：植入125I粒子支架2個月造影結(jié)果，吞咽困難評分為1分，病變長度為5.8 cm

圖2食管中段癌變患者手術(shù)前后造影結(jié)果比較 A、B為同1名患者，食管下段癌變；A：術(shù)前造影結(jié)果，吞咽困難評分為4分，病變長度為1 cm；B：植入125I粒子支架2個月后造影結(jié)果，吞咽困難評分為1分，病變長度為0.5 cm

表1 兩組吞咽功能比較

表2 兩組食管病變長度和白細(xì)胞計數(shù)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪6個月，兩組均無惡心嘔吐及支架移位，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥7例(22.58%)，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥15例(48.39%)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,其中最常見臨床表現(xiàn)為食管惡性狹窄，食管癌患者早期癥狀常為隱性，待及癥狀明顯且確診時已是晚期。根據(jù)解剖學(xué)研究表明，食管黏膜下層分布大量的淋巴管，肌層外卻缺乏有效的漿膜阻隔，所以淋巴轉(zhuǎn)移往往出現(xiàn)在早期，對患者的免疫能力進一步損害[9-10]，故食管癌患者需盡早治療。而傳統(tǒng)的手術(shù)切除方式令患者十分痛苦，效果不甚理想。目前體外放療研究取得一定進展，然而仍不能提高患者的存活率及存活時間[11]，且長期體外放射也造成氣管瘺、食管瘺及食管潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率較高，可達20%。在目前的醫(yī)療條件下，提高患者存活率及生存時間的關(guān)鍵在于減少化療并發(fā)癥及食管再狹窄[12]。傳統(tǒng)的自膨式支架廣泛運用與食管癌食管狹窄，療效得到廣大一線工作人員的認(rèn)可，但常規(guī)體外放療無法持續(xù)性進行，人體輻輻射承受劑量有限，導(dǎo)致對腫瘤的抑制不能持續(xù)進行，無法有效避免食管發(fā)生再狹窄[13-14]。125I粒子所發(fā)射γ射線的能量穿透力差、衰減快，能持續(xù)性進行低劑量放射，從而能抑制腫瘤細(xì)胞的生長，植入放射性碘粒子進行組織照射是近年發(fā)展起來的一種新興方法，125I粒子食管支架已被證實能明顯緩解晚期食管癌患者吞咽困難情況[15]。

本研究實驗數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)后1周的吞咽困難評分顯著優(yōu)于對照組，2月后觀察組吞咽困難評分與對照組無顯著性差異，表明125I粒子食管支架在舒適度與自膨式保持一致，且有細(xì)微的優(yōu)勢[16]。術(shù)后2月，觀察組與對照組白細(xì)胞計數(shù)無顯著性差異，觀察組食管病變長度低于對照組，表明125I粒子食管支架更具有優(yōu)勢，125I粒子對患者組織的損害小，不會破壞機體的防御能力。此外，觀察組的總并發(fā)癥率低于對照組，且觀察組的生存時間顯著高于對照組。由此可知125I粒子食管支架在患者中遠(yuǎn)期療效優(yōu)于自膨式支架，能顯著提高食管癌患者生存率。相關(guān)文獻提出，125I粒子食管支架作為放射性支架，不僅在植入技術(shù)方面要求定位精確，個體化劑量調(diào)整也較為重要[17-20]。其放射雖是低劑量型，但植入不精準(zhǔn)不僅不能獲得預(yù)期療效，甚至對食管及其周邊組織造成嚴(yán)重放射傷害，故在125I粒子食管支架運用中應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)且精確[21]。

綜上所述，125I粒子食管支架運用食管癌食管狹窄可獲得較好療效，能有效提高生存時間及生存率，但臨床運用中應(yīng)對其放置的位置嚴(yán)謹(jǐn)選取，避免對正常組織造成嚴(yán)重?fù)p害。