張穎毅，潘吉勇，樊哲，楊琳，楊明

結直腸手術前腸道準備對術后機體功能恢復而言至關重要，主要目的在于將腸道糞便清除，使腸道細菌數(shù)量減少，控制并發(fā)癥的發(fā)生[1]。然而，近年來，研究發(fā)現(xiàn)單純進行術前腸道準備易造成礦物質、蛋白質、能量等攝入不足，導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，從而影響免疫功能，致機體抗感染能力下降[2]。由此可見，單純腸道準備在控制術后感染方面效果不夠理想。有學者認為術前使用抗生素，能發(fā)揮殺菌、抑菌作用[3]，這為本研究的開展提供了依據(jù)。本次研究主要分析抗生素聯(lián)合機械腸道準備在預防腹腔鏡結直腸手術并發(fā)癥中的應用價值，為降低并發(fā)癥風險提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2015年11月至2017年11月收治的80例腹腔鏡結直腸手術患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：①年齡30～75歲；②無腹腔鏡結直腸麻醉、手術禁忌；③無腫瘤廣泛性轉移；④入院前無糖皮質激素、免疫抑制劑應用史；⑤無凝血功能障礙；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器損害；②術前出現(xiàn)腸麻痹、梗阻癥狀；③中轉開腹手術；④低鎂、低鉀血癥等水電解質紊亂長期存在；⑤既往有精神病史；⑥意識不清。對照組男25例，女15例，年齡30～75歲，平均(49.36±10.28)歲；疾病類型：結腸癌18例，直腸癌22例；腫瘤位置：直腸22例，降結腸3例，升結腸2例，乙結腸13例；臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例。觀察組男24例，女16例，年齡30～75歲，平均(50.92±11.13)歲；疾病類型：結腸癌19例，直腸癌21例；腫瘤位置：直腸21例，降結腸4例，升結腸4例，乙結腸11例；臨床分期Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組術前3 d均食流食，對照組行機械腸道準備，術前1 d下午16∶00取2袋復方聚乙二醇電解質散(舒泰神生物制藥股份有限公司，國藥準字H20040034)，用2 000 mL溫水沖服，手術當天上午5∶00清潔灌腸，根據(jù)情況補液、糾正水電解質紊亂。觀察組術前應用抗生素聯(lián)合機械腸道準備，機械腸道準備方式與對照組相同，分別在術前1 d上午6∶00、中午12∶00、下午18∶00服甲硝唑(廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44020769)0.4 g、硫酸卡那霉素片(廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44024218)0.125 g。兩組均采取腹腔鏡手術治療，手術參考《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)》[4]，部分手術操作見圖1、圖2。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 包括手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間、住院時間。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察兩組患者術后并發(fā)癥類型，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 從根部切斷回結腸血管 圖2 切斷結腸中動脈右支

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、術中出血量、下床活動時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腹腔感染、切口感染發(fā)生率分別為2.50%、5.00%，顯著低于對照組的20.00%、20.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 腹腔鏡結直腸術后并發(fā)癥的單因素分析

觀察組和對照組均有部分患者合并多種并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在80例患者中，共有30例發(fā)生并發(fā)癥。年齡≥60歲患者并發(fā)癥率為52.63%，高于年齡<60歲患者的23.81%；有腹部手術史患者并發(fā)癥率為57.14%，高于無腹部手術史患者的30.51%，抗生素聯(lián)合機械腸道準備患者并發(fā)癥率為25.00%，低于未使用抗生素聯(lián)合機械腸道準備患者的50.00%；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 腹腔鏡結直腸術后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

將表3中有統(tǒng)計學意義的項目(年齡、腹部手術史、抗生素聯(lián)合機械腸道準備)納入Logistic回歸模型，結果顯示年齡≥60歲、腹部手術史是腹腔鏡結直腸術后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)，抗生素聯(lián)合機械腸道準備是預防并發(fā)癥的獨立保護因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

結直腸手術后切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥風險較高，研究表明這類感染主要與腸道內細菌污染存在關聯(lián)，對疾病改善質量影響較大[5-6]。結直腸手術實施前的重要環(huán)節(jié)之一就是腸道準備，通常包括藥物準備、機械性準備，便于對腸道進行清潔，使腸道細菌減少[7-8]。目前，機械腸道準備在結直腸手術前的腸道準備中被廣泛應用，在清潔腸道方面取得了一定成效，但總體效果仍不滿意[9]。本研究針對腹腔鏡結直腸手術患者制定了兩種腸道準備方案，結果顯示觀察組首次排氣時間、排便時間及住院時間較對照組縮短，提示抗生素聯(lián)合機械腸道準備能促進患者術后機體功能恢復。究其原因可能是：在機械性腸道準備基礎上加用抗生素，能進一步清潔腸道，同時抑制腸道內致病菌生成，促進患者術后胃腸功能恢復。師顥華等[10]認為腹部手術后細菌所致切口感染、腹腔感染均有一個過程，而術前在腸道準備基礎上預防性使用抗生素，在手術后抗生素已達有效濃度，能防止細菌定植于傷口處，能充分抗感染，從而促進術后身體恢復，與本研究結論基本符合。

通過觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組切口感染、腹腔感染發(fā)生率顯著低于對照組，表明觀察組術前準備方案能降低切口與腹腔感染率，這主要與抗生素的抗感染作用相關。另有研究表明外科手術前使用抗生素會導致腸道菌群被破壞，甚至引起腸道菌群失調癥，導致腸內毒素無法降解[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)對照組無患者出現(xiàn)腸道菌群失調，觀察組有4例發(fā)生腸道菌群失調，這可能與術前使用抗生素有關，但組間比較未見顯著差異。王吉春等[12]認為術前1 d給予抗生素安全性較高，能減少腸道菌群失調、相關性腹瀉的發(fā)生，而術前3 d開始給藥則會增加腸道菌群失調率。本研究中觀察組于術前1 d給藥，也證實術后腸道菌群失調率較低。

表3 腹腔鏡結直腸術后并發(fā)癥的單因素分析 [n(%)]

注：*采用連續(xù)性校正卡方檢驗。

表4 腹腔鏡結直腸術后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、腹部手術史為腹腔鏡結直腸術后并發(fā)癥的獨立危險因素，而抗生素聯(lián)合機械腸道準備是預防并發(fā)癥的獨立保護因素。前兩項危險因素已在多項研究[13-14]中被證實。本研究發(fā)現(xiàn)抗生素聯(lián)合機械腸道準備患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實該腸道準備方案的可靠性與重要性。李玉鵬等[15]針對肛門內鏡顯微手術患者在術前使用抗生素，也發(fā)現(xiàn)患者術后感染發(fā)生率下降，與本研究結論基本相符。有研究發(fā)現(xiàn)術前1 d行腸道準備，雖然可能造成腹瀉，但并未形成細菌培養(yǎng)基，也未導致大腸內氣體增加，尤其在術前中午12:00，下午18:00各1次最佳，與此同時，患者要增加飲水量，但高血壓、腎功能不全者禁用[16-17]。此外，術前行腸道準備，不僅可提高腸道潔凈度，還能緩解術后應激反應，減輕分解代謝、胰島素抵抗等表現(xiàn)[18-19]。另有研究發(fā)現(xiàn)這種術前準備還能降低術后小腸炎癥風險，緩解腸麻痹[20]。由此可見，抗生素聯(lián)合機械腸道準備具有可行性。

綜上所述，抗生素聯(lián)合機械腸道準備能降低腹腔鏡結直腸手術患者術后切口感染、腹腔感染發(fā)生率，提高手術安全性，患者使用抗生素聯(lián)合機械腸道準備是預防并發(fā)癥的獨立保護因素。此外，本研究也存在不足，如納入樣本量少，未來將擴大樣本量進一步分析這種術前腸道準備方案的有效性。