石磊，孫曉勤，楊芳，藺淑梅

肝硬化是不可逆性的肝臟病理改變，常累及門靜脈，形成門靜脈高壓，而食管靜脈直接與門靜脈相連，是門脈系統(tǒng)重要的側(cè)支[1]。有報道顯示每年有超過15%的肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張[2]，增加食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)風(fēng)險，成為肝硬化并發(fā)癥致死的重要原因。既往多通過套扎術(shù)止血，但套扎術(shù)后二次出血率較高[3-5]。近年來硬化劑注射治療在臨床得到應(yīng)用，但有關(guān)不同硬化劑治療肝硬化EVB的報道不一[6-7]。本研究回顧性分析本院90例肝硬化EVB患者臨床資料，探討不同治療方案的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2017年10月兩院90例肝硬化EVB患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為A組(單純套扎術(shù)，22例)、B組(套扎術(shù)+魚肝油酸鈉序貫治療，34例)及C組(套扎術(shù)+聚桂醇序貫治療，34例)。三組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組基本資料比較

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ① 均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組推薦有關(guān)肝硬化門靜脈高壓EVB診斷標準[8]；② 均在本院接受住院治療。③ 病歷資料完整。

1.2.2 排除標準 ① 既往有食管靜脈曲張出血或上消化道出血病史；② 入院前接受內(nèi)鏡或其他藥物治療者；③ 合并有胃底靜脈曲張、惡性腫瘤及嚴重心肺功能不全者。

1.3 治療方案

A組：行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)：將套扎器連接在胃鏡末端，固定裝置，行胃鏡檢查確定病變位置，在齒線上靜脈曲張最明顯處開始自下而上行螺旋狀負壓吸引套扎，一般每次套扎3～7處。具體方法：啟動負壓吸引，用內(nèi)套柱吸入曲張靜脈，至視野完全變紅后轉(zhuǎn)動把手，收緊牽拉線，釋放橡皮圈，并結(jié)扎靜脈根部，然后注氣，解除負壓使靜脈球脫出即可。完成套扎后間隔4周，行第2次套扎，至靜脈曲張消失為止。

B組：先行EVL，方法同A組。在完成1次套扎術(shù)后2周注射5%魚肝油酸鈉(國藥準字H31023083，上海東海制藥股份有限公司，規(guī)格1 mL)，注射方法：在賁門上1～3 cm處曲張血管內(nèi)注射，注射6～10 mL/點位。

C組：先行EVL，方法同A組。完成1次套扎后間隔2周，注射聚桂醇(國藥準字H20080445，陜西天宇制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶0.1 g/支)，方法和劑量均同B組。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療效果 參照共識意見擬定療效評定標準[8]，在完成1次套扎序貫治療后2周進行評定。顯效：靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度或完全消失；有效：靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為中度或由中度轉(zhuǎn)為輕度；無效：靜脈曲張程度無變化或加重。總有效率=(顯效+有效)/n×100%。

1.4.2 套扎情況和硬化劑使用量 記錄三組套扎情況和硬化劑使用量，套扎情況包括平均套扎次數(shù)和套扎環(huán)使用個數(shù)。

1.4.3 不良反應(yīng)和隨訪結(jié)果 記錄三組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療結(jié)束后進入隨訪，每周電話聯(lián)系1次，詢問有無嘔血、吞咽困難等疑似出血癥狀，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早入院，行胃鏡檢查確診。若無疑似癥狀可每3個月入院復(fù)診1次，胃鏡檢查，記錄效果和治療后1年再出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較

三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中B、C組總有效率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組治療效果比較 [n(%)]

2.2 三組套扎情況和硬化劑使用量比較

三組平均套扎次數(shù)和套扎環(huán)個數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中C組平均套扎次數(shù)和平均套扎環(huán)個數(shù)均顯著少于A組，套扎環(huán)個數(shù)顯著少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組硬化劑用量顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 三組套扎情況和硬化劑用量比較

注：與C組比較，#P<0.05

2.3 三組治療期間不良反應(yīng)和隨訪結(jié)果比較

表4 三組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

EVL和硬化劑注射治療是目前臨床EVB主要治療方法，EVL通過物理性結(jié)扎，使曲張靜脈及食管黏膜缺血、閉塞，最終誘導(dǎo)曲張靜脈消失，達到止血目的。但EVL不能阻斷肝硬化病理進展，且套扎后食管黏膜固有層可發(fā)生再通[9-10]，因而EVL后靜脈曲張具有較高的復(fù)發(fā)率，增加再出血機率。硬化劑注射則可直接引起曲張靜脈周圍組織壞死[11-12]，進而使曲張靜脈閉塞或消失，達到治療目的。近年來，因硬化劑注射方法簡便，療效可靠，已逐漸在臨床推廣[13-15]。硬化劑注射可使藥物進入食管深層，堵塞各食管曲張靜脈間的交通支和微小靜脈[16]，從而使曲張靜脈閉塞，降低再出血風(fēng)險。但硬化劑注射可造成曲張靜脈黏膜受損，部分患者可能損傷至肌層[17]，這可能成為治療后近期再出血的誘因。因而，單用硬化劑注射效果可能并不理想。

套扎序貫硬化劑模式將套扎術(shù)與硬化劑注射結(jié)合起來，使硬化劑注射彌補EVL不能深入食管深層的不足，蔡升等[18]報道套扎序貫治療較單純EVL治療食管靜脈曲張有效率顯著提高，與本文結(jié)果一致，提示套扎硬化劑序貫治療較單純EVL治療靜脈曲張破裂出血效果更好。但目前臨床有關(guān)序貫治療在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者中應(yīng)用的大規(guī)模前瞻性研究較少，因而指南并未推薦序貫治療作為二級預(yù)防治療方案[19]。

魚肝油酸鈉與聚桂醇是目前臨床常用的兩種硬化劑，聚桂醇屬血管硬化劑，注入后可引起血管內(nèi)皮損傷，使曲張靜脈纖維化，進而使血管失去再通能力，降低再出血風(fēng)險[20-22]。魚肝油酸鈉內(nèi)含血栓素A2，可直接促進血栓的形成[23-24]，使血管閉塞。本研究顯示B、C兩組總有效率無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪1年再出血率，聚桂醇更有優(yōu)勢，這可能與二者作用機制不同有關(guān)。另外，聚桂醇具有麻醉作用[25]，使用后可減輕患者胸痛不良反應(yīng)，但本研究顯示三組間不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。

綜上，套扎序貫硬化劑注射治療方案較單純套扎治療肝硬化EVB療效更為顯著，而聚桂醇硬化劑較魚肝油酸鈉用于肝硬化EVB患者再出血率更低，但結(jié)論有待大樣本前瞻性研究證實。