洪東貴,王雯,李達周,江傳燊,何小建,謝嬌,楊炳燦,梁華東,李勝蘭

結(jié)腸鏡檢查能夠?qū)Y(jié)腸進行直接觀察，是結(jié)直腸的重要檢查方式，也是發(fā)現(xiàn)早期腸癌最直接、最有效的手段[1]。結(jié)直腸癌是全世界僅次于肺癌的第二大惡性腫瘤，隨著飲食習慣的改變及我國人口老齡化的日益加深，結(jié)直腸癌的發(fā)病率及患病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[2]，我國結(jié)直腸癌新發(fā)和死亡病例均占世界同期的20%[3, 4]。近年來人民健康意識逐漸提高，結(jié)腸鏡檢查人群日益增加。在結(jié)直腸癌早期發(fā)現(xiàn)病灶，將有機會進行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，避免了切除腸管甚至不能保留肛門的痛苦。而良好的腸道準備是檢出結(jié)直腸早癌、息肉等病灶的重要基礎，腸道準備不佳將影響檢查甚至可能導致病變漏診，造成嚴重后果。目前，國內(nèi)外學者對優(yōu)化腸道準備的探索十分熱情，不同的用藥種類及搭配方案均成為臨床醫(yī)師的選擇，如聚乙二醇聯(lián)合硫酸鎂溶液[5]、聚乙二醇聯(lián)合磷酸鈉鹽[6，7]、聚乙二醇聯(lián)合乳果糖[8]等等。開塞露作為輔助通便藥物在臨床上應用廣泛。為探索復方聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolyte powder，PGEP)聯(lián)合開塞露的不同用藥方案對腸道準備效果的影響，本研究納入400例擬行結(jié)腸鏡檢查的患者進行前瞻性臨床隨機對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年6月至2018年12月在我院行普通結(jié)腸鏡檢查的400例患者，其中男223例，女177例，年齡25～75歲，平均年齡(55.87±9.21)歲。均同意參與研究并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C、D 四組，各100例。其中腹部手術史36例；有47位患者檢查期間存在便秘癥狀。年齡、手術史、體質(zhì)指數(shù)、便秘等可能影響研究結(jié)果的因素在組間均衡(P>0.05)，見表1。

表1 四組的一般情況比較

1.2 納入、排除標準

納入標準：①年齡25～75歲；②具有腸鏡檢查指征；③本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重心腦血管類疾病的患者；②活動性消化道出血者；③胃腸道穿孔者；④腸梗阻、幽門梗阻及其他不宜行腸道準備者；⑤嚴重急性腸道感染、中毒性腸炎、腸扭轉(zhuǎn)患者；⑥有嚴重的肝、肺、腎等重大疾病, 不能耐受結(jié)腸鏡檢查或腸道準備者；⑦妊娠期婦女；⑧嚴重精神類疾病無自知力者；⑨對研究使用藥物過敏者。

1.3 腸道準備藥物

復方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：180601。本品為復方制劑，由A、B兩劑組成，每盒各6袋。A劑含聚乙二醇4000 13.125 g；B劑含碳酸氫鈉0.1785 g，氯化鈉0.3507 g，氯化鉀0.0466 g。

1.4 用藥方法

所有患者在結(jié)腸鏡檢查前1 d均予無渣飲食，第4盒瀉藥服用后再服用西甲硅油30 mL減少腸道氣泡。每組均在檢查前1 d晚上8:30服用2盒PGEP(164.41 g)，每盒溶解于1 L溫水中，每小時服用1 L，檢查當天檢查前4～6 h服用2盒PGEP，每小時服用1 L。其中，A組在檢查前1 d晚服用PGEP 1 h后使用40 mL開塞露納肛；B組在結(jié)腸鏡檢查前1 h使用40 mL開塞露納肛；C組在檢查前1 d晚服用PGEP 1 h后使用20 mL開塞露納肛，結(jié)腸鏡檢查前1 h再次使用20 mL開塞露納肛；D組僅服用4盒PGEP，不使用開塞露納肛。結(jié)腸鏡檢查均由結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗豐富(超過2 000例)的內(nèi)鏡醫(yī)師進行，內(nèi)鏡檢查醫(yī)師不了解分組情況。

1.5 觀察指標及評價標準

①腸道清潔度采用波士頓量表評分(boston bowel preparation scale, BBPS)[9]。將結(jié)直腸分為3 段，盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸(肝曲和脾曲)、降結(jié)腸到直腸，每段評分為3 分，總計9 分。評分標準：0分，全是糞便、糞渣、腸鏡中止；1分，很多糞便、糞渣，部分腸道看不見(不可吸盡)；2分，少量糞便、糞渣，腸道基本都可見(可吸盡)；3分，沒有糞便、糞渣，腸道很干凈。②記錄兩組患者息肉檢出情況。③記錄患者結(jié)腸鏡檢查時間，結(jié)腸鏡檢查過程發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉需要治療時，治療時間不計入檢查時間。④對完成腸道準備的患者進行問卷調(diào)查，評價腸道準備過程中的不良反應(腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適)發(fā)生情況。評價腸道準備過程滿意度，I 度，過程無明顯不適，較滿意；Ⅱ度，有不適癥狀，但仍可以接受，相對滿意；Ⅲ度，不適癥狀較明顯，不滿意。同時詢問是否愿意再次以相同方式進行腸道準備，并進行記錄。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 四組BBPS評分及結(jié)腸鏡檢查時間比較

四組比較，C組BBPS評分最高、平均結(jié)腸鏡檢查時間最短，D組BBPS評分最低、平均結(jié)腸鏡檢查時間最長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組的息肉檢出率最高，但四組息肉檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 四組患者BBPS評分、腸鏡檢查時間、息肉檢出率比較

注：△與C組比較，P<0.05；#與D組比較，P<0.05

2.2 四組不良反應發(fā)生率比較

A組、C組的腹脹發(fā)生率(18%和15%)均低于B組(32%)、D組(36%)。其中，A組與D組、C組與B組、C組與D組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0083)，見表3。

表3 四組不良反應發(fā)生情況比較 (n)

注：*與B組比較，P<0.0083；#與D組比較，P<0.0083

2.3 四組患者滿意度比較

A組、C組的腸道準備過程滿意度(94%和96%)高于B組、D組(均為85%)，其中，C組與B組或D組比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0083)。A組、C組的再次腸道準備接受度(91%和93%)高于B組(80%)、D組(81%)，其中，C組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0083)。四組腸鏡檢查感受滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

良好的腸道準備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的基礎。用于腸道準備的藥物眾多，臨床上各種用法及搭配方案也在不斷改進，但臨床上仍時常遇到腸道準備欠佳的情況。影響腸道檢視將增加疾病漏診機率[10]，有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡篩查的腺瘤檢出率低于20%時，間期癌發(fā)生的風險明顯增加，而每提高1%的腺瘤檢出率，間期癌的發(fā)病率和死亡率將分別下降3%和5%[11]。較差的腸道準備增加檢查及治療相關并發(fā)癥的發(fā)生，還可導致檢查無法進行[12-13]。臨床上需要簡便易行、安全有效的腸道準備方法來增加患者清腸依從性、提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。國內(nèi)外學者進行了大量研究，聯(lián)合用藥方面，李華等[14]在PGEP與開塞露聯(lián)合應用進行腸道準備的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，口服PGEP行腸道準備的患者檢查前1 h分2次應用40 mL開塞露納肛，能顯著提高腸道準備效果。給藥時機方面，Marmo等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PGEP分別于結(jié)腸鏡檢查前1 d下午服用2 L和結(jié)腸鏡檢查當天早晨服用2 L較結(jié)腸鏡檢查當天早晨一次性服用4 L腸道準備效果更佳。Siddiqui AA等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者完成腸道準備后等待結(jié)腸鏡檢查的時間每延長1 h，較好的右半結(jié)腸準備質(zhì)量的概率將可能降低10%。

表4 四組腸道準備過程滿意度、再次腸道準備接受度及腸鏡檢查感受滿意度 (n)

注：△與C組比較，P<0.0083

PGEP是臨床上廣泛應用的腸道清潔劑[17]，其主要成分聚乙二醇4000為長鏈線性聚合物，可在腸道內(nèi)以氫鍵結(jié)合水分子，提高糞便的含水量，增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，引起水樣腹瀉，達到清洗腸道的目的。PGEP含有電解質(zhì)成分，腸道準備過程中可同時補充電解質(zhì)，避免電解質(zhì)丟失導致電解質(zhì)紊亂，腸道準備更加安全。開塞露是臨床常見的輔助通便藥物，其原理為利用甘油或山梨醇的高滲作用軟化大便，并刺激腸壁反射性地引起排便反應[18]。同時甘油的潤滑作用也更有利于排便，尤其有益于便秘患者。

本研究利用開塞露刺激排便的機制，探究其與PGEP聯(lián)合應用于腸道準備的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合開塞露均能提高PGEP腸道準備的效果。四組的息肉檢出率中C組最高，雖四組無明顯統(tǒng)計學差異，但已有研究顯示，提高腸道準備質(zhì)量可以增加扁平息肉的檢出率[19]。在腸道準備早期應用開塞露(A組和C組)還能減少腹脹的不良反應，提高腸道準備過程滿意度和再次進行相同方式腸道準備的接受度。不良反應、腸道準備過程滿意度及再次腸道準備接受度的比較存在四組間有差異，但個別兩兩比較無統(tǒng)計學差異的情況，其原因可能與本研究為單中心研究，樣本量較少有關。

在本研究的不同序貫方案中，服用PGEP 1 h后及檢查前1 h均使用開塞露納肛能獲得最好的清腸效果。其原因可能為服用PGEP 1 h后使用開塞露，其刺激排便的作用能促進腸道準備早期盡快排除腸道內(nèi)糞便，對于服用PGEP 1 h后仍未排便的患者，如便秘患者，則可輔助啟動排便，加快清腸；其次，較早排便減輕了腸道壓力，緩解短時間大量飲水積累于胃腸道的不適感，減少了腹脹等不良反應的發(fā)生，增加了清腸依從性，保證清腸順利進行，形成良性循環(huán)，提高清腸的效果；此外，患者腸道準備完成后仍會有小腸殘余的糞渣及腸道分泌物不斷流入結(jié)腸，故臨床實踐中常常遇到患者十分自信地告訴醫(yī)生已經(jīng)排出清水樣便，但結(jié)腸鏡檢查過程中卻發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)仍有糞水甚至糞渣，而檢查前1 h開塞露納肛可反射性刺激排便，促進這部分殘余糞水及糞渣排出，使腸鏡檢查時間落在腸道較為清潔的時間窗內(nèi)，故腸道準備效果較好。

結(jié)腸鏡檢查是腸道疾病的重要檢查手段，是結(jié)直腸息肉、腺瘤及結(jié)直腸癌檢出的金標準[20]，同時也是提高早期結(jié)直腸癌檢出率的重要利器，在我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高的背景下，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查意義重大。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查可顯著提高結(jié)直腸息肉及腺瘤檢出率，降低發(fā)生結(jié)直腸癌的風險。良好的腸道準備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的基礎。合理使用開塞露配合PGEP進行腸道準備能獲得更好的清腸效果，本研究顯示服用PGEP 1 h后及結(jié)腸鏡檢查前1 h分別使用開塞露納肛效果更佳，服用PGEP 1 h后使用開塞露納肛可減少腹脹的不良反應，提高患者腸道準備過程的滿意度及再次進行腸道準備的接受度，值得進一步推廣應用。