吳建軍，張瑩雪，趙 妍，劉 靜，孫 博，焦 揚(yáng)，王建云，張曉梅，姜良鐸

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2. 北京市朝陽(yáng)區(qū)太陽(yáng)宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100028； 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078； 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

姜良鐸教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首都國(guó)醫(yī)名師，通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出許多理念并應(yīng)用于臨床，取得了顯著療效。如內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感、辨狀態(tài)論治、角藥思想，其中角藥思想是其辨狀態(tài)論治的藥物體現(xiàn)形式。

本文擬采用聚類(lèi)分析的方法，對(duì)姜良鐸教授治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)常用藥物的配伍規(guī)律進(jìn)行探討，從而挖掘其在COPD診療中的經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

以2003年3月至2015年8月錄入姜良鐸醫(yī)案庫(kù)的醫(yī)案為主要檢索目標(biāo)，關(guān)鍵詞為慢性阻塞性肺疾病/阻塞性肺病/慢阻肺/慢性阻塞性肺病/COPD。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

門(mén)診、病房、會(huì)診病例以中藥復(fù)方為主要治療方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非中藥復(fù)方治療的病例如單味藥、成藥；藥物記錄不全；重復(fù)的方藥只選用1次；合并支氣管哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾患病例。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理、量化、數(shù)據(jù)庫(kù)建立

中藥名以高學(xué)敏主編的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》為基準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。全部病例資料采用雙人錄入。二值量化處理Excel數(shù)據(jù)庫(kù)中的中藥字段，該藥物出現(xiàn)為1，未出現(xiàn)為0。

1.5 研究方法

采用SPSS20.0 進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)法，變量之間的相似性測(cè)度選用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearson correlation)。

2 結(jié)果

2.1 病例概況

按照關(guān)鍵詞檢索出相關(guān)病例96人次，結(jié)合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入病例75人次。

2.2 COPD用藥藥物分析

2.2.1 頻數(shù)分析 病例涉及中藥180味1806頻次，使用頻數(shù)大于15次的有42味，其中杏仁、知母、栝樓、貝母、黃芩、白芍、赤芍、枳殼等使用頻率較高。

2.2.2 中藥聚類(lèi)分析 表1顯示，對(duì)上述高頻藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析。從聚類(lèi)分析結(jié)果可以看出，至聚四類(lèi)為止，各類(lèi)藥物基本上達(dá)到穩(wěn)定。結(jié)合臨床，考慮聚四類(lèi)的結(jié)果較為合理。具體分類(lèi)如下：黃精、黃芪、麥冬、生麥芽、山萸肉、五味子、紫河車(chē)、白術(shù)；貝母、知母、杏仁、厚樸、栝樓、大黃、蘆根、牛蒡子、前胡、蘇梗、蘇子、葶藶子、枳殼、枳實(shí)、紫菀、百部、金沸草、茅根、麻黃、生石膏；白芍、赤芍、丹參、羚羊角、全蝎、三七、天麻、地龍、丹皮；半夏、柴胡、黃芩、郁金。

圖1 高頻藥物聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

本文運(yùn)用聚類(lèi)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)COPD、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等肺系疾患的常用藥物、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展了大量研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[1-9]。此次，就姜良鐸在COPD治療方面的常用藥物規(guī)律進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)其在COPD治療方面的用藥規(guī)律與對(duì)COPD的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)密不可分。

姜姜鐸認(rèn)為，COPD的病因?yàn)榉磸?fù)外感、肺脾腎虧虛，發(fā)病關(guān)鍵為痰瘀互阻，其病情常因內(nèi)傷基礎(chǔ)上的反復(fù)外感而加重。穩(wěn)定期治以補(bǔ)肺益腎、祛痰活血，急性加重期兼以清熱養(yǎng)陰[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，姜良鐸在治療COPD方面，用藥以補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、通腑泄熱、涼血活血、平肝清熱、疏肝調(diào)暢三焦類(lèi)中藥為主，可見(jiàn)其在COPD治療方面，除針對(duì)COPD肺、脾、腎氣(陰)虛等正氣虛、痰熱、瘀血等，還兼顧肝、三焦在COPD中的作用，并將平肝清熱、疏肝調(diào)暢三焦應(yīng)用于COPD的治療中。

從聚類(lèi)分析所得的四類(lèi)藥物結(jié)果可以看出，第一類(lèi)以補(bǔ)益肺腎和益氣養(yǎng)陰類(lèi)為主，第二類(lèi)以清肺化痰和通腑泄熱為主，第三類(lèi)以涼血活血和平肝清熱為主，第四類(lèi)以疏肝調(diào)暢三焦氣機(jī)為主。

第一類(lèi)以補(bǔ)益肺腎和益氣養(yǎng)陰藥物為主，主要包括黃精、紫河車(chē)、山萸肉、五味子、生麥芽、黃芪、白術(shù)、麥冬。這組藥物以扶正為主，從補(bǔ)益肺、脾、腎之氣、血、精、液入手進(jìn)行治療，無(wú)論COPD急性加重期、穩(wěn)定期皆可應(yīng)用。臨床上多以紫河車(chē)、黃精、山萸肉、五味子以補(bǔ)益肺腎，黃芪、白術(shù)、麥冬以補(bǔ)益肺脾，各藥之間或單獨(dú)應(yīng)用或配伍組合起效。如紫河車(chē)、山萸肉、生麥芽為其臨床治療肺腎兩虛、氣機(jī)不暢之咳喘的角藥組合。其中紫河車(chē)為血肉有情之品，甘、咸、溫，歸心、肺、腎經(jīng)，補(bǔ)肺腎之氣血；山萸肉酸、澀、微溫，歸肝腎經(jīng)，以補(bǔ)益肝腎、斂陰；生麥芽甘、平，歸脾、胃、肝經(jīng)?！侗静菥V目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”[11]，可消食健胃；而且生麥芽秉谷物之生發(fā)之性，一則可益氣，二則可舒肝，通調(diào)三焦，可協(xié)助山萸肉、紫河車(chē)在補(bǔ)益肺腎的基礎(chǔ)上以舒肝并通調(diào)三焦。

第二類(lèi)以清肺化痰、通腑泄熱藥物為主，主要包括百部、貝母、栝樓、厚樸、蘆根、麻黃、牛蒡子、前胡、蘇梗、蘇子、葶藶子、杏仁、知母、枳殼、枳實(shí)、紫菀、金沸草、大黃、茅根、生石膏。姜良鐸常用的這組藥物組合，除兼顧C(jī)OPD邪實(shí)方面的痰、熱，又兼顧表里、氣機(jī)之升降，包括上焦肺氣之升降出入，以及中焦脾胃之氣機(jī)升降出入，多于急性加重期配伍應(yīng)用。

麻黃配伍金沸草是姜良鐸在臨床中常用藥對(duì)?！夺t(yī)林纂要》載：“金沸草，咸、苦、微辛……上入于肺，苦能泄熱氣，咸能化痰結(jié)，辛能行痰濕，凡痰飲之逆于肺者，此能降而泄之。[12]”麻黃可發(fā)表散寒、宣肺平喘、利水消腫，兩藥合用宣降相因，宣肺以降氣，更以化痰平喘、復(fù)肺之宣發(fā)與肅降之性。

麻黃、生石膏、金沸草為姜良鐸臨床常用的角藥組合，麻黃、金沸草一宣一降，配伍生石膏以清肺瀉熱，三藥配伍既兼顧C(jī)OPD邪實(shí)的肺熱方面，又兼顧上焦氣機(jī)的升降出入，使肺熱得清，清者升濁者降，以復(fù)肺之清肅之性。

蘇子、蘇梗、杏仁組合也是姜良鐸臨床常用配伍的角藥組合，三藥配伍既兼顧C(jī)OPD痰濁這一特征，又兼顧氣機(jī)升降出入的特征。呼出心與肺、吸入腎與肝，肺為氣之主，腎為氣之根。肺主氣，司呼吸，腎主納氣，呼吸雖為肺所主，但也需要腎之納氣作用來(lái)協(xié)助。而氣的運(yùn)動(dòng)與肺之宣降、心血運(yùn)行、肝之疏泄、腎之?dāng)z納、脾胃之升清降濁功能有關(guān)。而中焦脾胃處于樞紐，脾胃氣機(jī)升降出入正常才能使清者升、濁者降，肺腎攝納如常，故治療加用蘇梗、蘇子以理氣降氣。三藥合用從調(diào)暢氣機(jī)、止咳化痰入手，肺脾同治，可降氣化痰、寬胸、潤(rùn)腸通便，用于痰濁阻滯、肺氣上逆之證。

貝母、知母、栝樓組合也是姜良鐸臨床常用配伍的角藥組合，三藥配伍兼顧C(jī)OPD邪實(shí)方面的痰熱特征，又兼顧正虛方面的陰虛肺熱特征，還兼顧肺與大腸相表里這一臟腑特征。正如《本草綱目》載“知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也”[13],可清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥，還可與栝樓、貝母配伍，用于肺熱咳嗽、痰黃黏稠。

此外，杏仁、枳殼、枳實(shí)，麻黃、厚樸、杏仁等藥物組合也體現(xiàn)出類(lèi)似特征，在此不一一贅述。

第三類(lèi)以涼血活血和平肝清熱為主，主要包括赤芍、白芍、丹皮、丹參、羚羊角、全蝎、地龍、三七、天麻。瘀血貫穿于COPD發(fā)生發(fā)展的始終，故在治療時(shí)，無(wú)論是在急性加重期還是穩(wěn)定期，姜良鐸時(shí)時(shí)注重活血藥物的應(yīng)用。臨證中，或以涼血活血，或以補(bǔ)血活血，或以活血通絡(luò)。其中赤芍、白芍、地龍為其常用的角藥組合，三藥配伍兼顧C(jī)OPD瘀血、肺熱的病機(jī)特點(diǎn)，以赤芍配伍白芍一散一斂、一瀉一補(bǔ)，以養(yǎng)血活血、清熱涼血，兼以地龍清肺瀉熱、活血通絡(luò)，共奏涼血清熱、活血化瘀之功。

此外，姜良鐸注重肝臟在肺系疾患中的作用，每每從肝論治療效卓著。肺病從肝論治，與氣機(jī)之升降出入有關(guān)。肝藏血，主疏泄，其氣升發(fā)；肝臟體陰而用陽(yáng)，以血為體，以氣為用，集陰陽(yáng)氣血于一身，成為陰陽(yáng)統(tǒng)一之體。肝之升發(fā)功能正常，氣機(jī)才能條達(dá)，血?dú)鉀_和，運(yùn)行流暢，故有“肝左升”“肺右降”之說(shuō)。若情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱熾盛動(dòng)風(fēng)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)影響肝之疏泄功能，使肝失于調(diào)達(dá)，影響肺之氣機(jī)升降出入，宣肅失司，肺氣上逆，發(fā)為喘咳、胸悶等癥狀；反之亦然，肺失宣肅影響肝臟的疏泄功能，從而出現(xiàn)脅痛、口苦、頭暈等癥狀。在治療上須肝肺兼顧，在恢復(fù)肺臟肅降之性的同時(shí)，又要兼顧肝之疏泄之性，氣郁者治以柴胡、郁金疏肝，郁而化火者治以柴胡、黃芩、青黛清肝，熱盛動(dòng)風(fēng)者以羚羊角、天麻平肝。

第四類(lèi)以疏肝調(diào)暢三焦氣機(jī)為主，主要包括柴胡、黃芩、半夏、郁金。在COPD的治療中，姜良鐸結(jié)合COPD痰濁、水飲的邪實(shí)特征，注重調(diào)暢三焦，以行血?dú)?、化痰瘀。痰、飲、水、濕一源而四歧。若水液代謝過(guò)程中，脾、肺、腎、三焦等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，如脾失于健運(yùn)、肺失于宣肅、腎失于攝納，皆可引起水液的輸布代謝障礙留滯體內(nèi)，形成痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。肝主疏泄，調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)，使三焦、經(jīng)脈通暢。三焦不利、水道不暢則會(huì)引發(fā)水腫、腹水等病癥。故治療上姜良鐸多采用柴胡劑入手，以疏肝、暢達(dá)三焦，從而使痰濁、水飲無(wú)處化生[14]。

可見(jiàn)，在COPD治療方面，姜良鐸多標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，未病先防，既病防變。注重肺腎同治，氣陰兼顧；表里并舉，于宣降肺氣中寓清肺化痰、通腑泄熱；注重氣機(jī)升降，調(diào)暢氣血運(yùn)行，于平肝清熱中活血化瘀、清肺平喘；調(diào)暢氣機(jī)，未病先防，既病防變，于疏肝中暢達(dá)三焦氣機(jī)?？傊?，姜良鐸治療COPD用藥方面扶正注重肺、脾、腎同治，氣陰兼顧，祛邪注重清肺瀉熱、活血化痰，兼顧肺病從肝論治、暢達(dá)三焦。