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        高頻超聲診斷手掌指關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核并米粒體形成1例

        2019-08-22 06:31:52陳小蓉張秉宜
        關(guān)鍵詞:指關(guān)節(jié)腱鞘滑膜炎

        陳小蓉,張秉宜,張 坤,李 爽

        (三峽大學(xué)人民醫(yī)院,宜昌市第一人民醫(yī)院超聲科,湖北 宜昌 443000)

        病例 男,27歲,因左手包塊伴活動(dòng)障礙2年余入院。體格檢查:左手休息位中指過伸畸形,皮膚無破損,軟組織腫脹,皮溫可,左手掌部見一包塊,范圍由中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)至掌根部,第2掌骨內(nèi)側(cè)至第4掌骨,大小約10 cm×4 cm,質(zhì)軟,壓痛(-),活動(dòng)度小,無波動(dòng)感,手背側(cè)第3掌骨遠(yuǎn)端尺側(cè)見大小約3 cm×4 cm相同性質(zhì)包塊,左中指曲活動(dòng)障礙,伸指活動(dòng)可,左手指末梢循環(huán)、感覺可。否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史,否認(rèn)有家族遺傳病史。超聲檢查:患者左手中指掌面掌鞘膜周圍可見多發(fā)無回聲區(qū),透聲差,其內(nèi)見多發(fā)團(tuán)絮狀低回聲區(qū),較大一處范圍約2.7 cm×1.0 cm,邊界清,似由多個(gè)斑片狀低回聲堆積而成,CDFI:按壓無回聲區(qū)內(nèi)見彩色多普勒信號,未采集到動(dòng)靜脈頻譜。超聲提示:左手中指掌鞘膜周圍可見多發(fā)無回聲區(qū)及團(tuán)絮狀低回聲,結(jié)合臨床考慮:滑膜結(jié)核?

        患者在臂叢阻滯麻醉下行左腕部腫物切除術(shù),腫物為囊性病變,包裹屈指肌腱,內(nèi)部為多個(gè)白色顆粒狀物質(zhì),大小約為0.6 cm×0.6 cm,徹底清創(chuàng)完全取出顆粒狀物。術(shù)中將白色顆粒狀物全部送病理檢查,病理鏡下囊壁組織見多核巨細(xì)胞及干酪樣壞死,米粒體切片見軟組織肉芽腫性炎伴纖維變性及壞死,TB-DNA檢測(+)。病理診斷:(左手中指)滑膜上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)性肉芽腫性病變并纖維素樣壞死,考慮結(jié)核。

        圖1 超聲檢查腫物呈梭形液性暗區(qū)伴多發(fā)團(tuán)絮狀低回聲。 圖2 術(shù)中見腫物米粒體大體外觀。 圖3 滑膜病理切片鏡下見軟組織肉芽腫性炎,大量纖維樣變性及壞死(HE)。

        討論 掌指關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核臨床非常少見,好發(fā)于中青年,以20~49歲最為多見,男性發(fā)病率高于女性[1]。結(jié)核性滑膜炎的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為有兩種:其一是外傷感染結(jié)核桿菌所致[2]。其二是由原發(fā)灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散入侵腱鞘滑膜所致,原發(fā)病灶多在肺部[3]。本患者其他部位未有證據(jù)顯示結(jié)核病灶。腱鞘組織因結(jié)核肉芽腫侵犯而腫脹肥大,腱鞘內(nèi)有大量淡黃色滲出液及黃白色米粒體結(jié)構(gòu)。1895年Riese首次在關(guān)節(jié)結(jié)核中首次提出米粒體概念[4]。當(dāng)前對米粒體的形成機(jī)制及過程仍存在爭議,一些學(xué)者認(rèn)為可能是當(dāng)滑膜發(fā)生微梗死后導(dǎo)致其變性壞死,滑液中的的纖維蛋白包裹壞死物形成[5]。另一些學(xué)者認(rèn)為米粒體形成的早期與滑液無明顯關(guān)系,而是由一種新生物質(zhì)被纖維蛋白或纖連蛋白在其周圍聚集構(gòu)成。米粒體表面光滑,直徑在2~7 mm間,較多見于類風(fēng)濕性滑膜炎,結(jié)核性滑膜炎并發(fā)者較少見,米粒體的出現(xiàn)對于診斷結(jié)核性滑膜炎無特異性價(jià)值。

        結(jié)核性滑膜炎應(yīng)與腱鞘囊腫相鑒別,高頻超聲因無輻射,價(jià)格低廉,成像清晰等優(yōu)點(diǎn)可用于診斷。超聲顯示結(jié)核性滑膜炎形成腫塊多呈條索狀或梭形,呈蔓狀匍匐性生長。如伴有米粒體,則腫物囊腔內(nèi)透聲可受影響,可見到囊內(nèi)無回聲液性暗區(qū)背景下呈多發(fā)芝麻狀低回聲分布,此征象具有特異性改變。而腱鞘囊腫超聲表現(xiàn)為囊腔呈半圓形或橢圓形,內(nèi)部透聲好,無低回聲分布,加之腫物張力較高,且按壓無壓痛及牽拉痛[6]。

        本例患者手掌指關(guān)節(jié)腫物對肌腱、神經(jīng)等組織造成了一定的影響,因其可以向滑膜周圍蔓延,甚至到達(dá)手指指端。對該病的診斷需根據(jù)臨床癥狀、體征,結(jié)合彩超、MRI等影像學(xué)結(jié)果。術(shù)前高頻超聲檢查不僅可以了解病變的范圍及所受累肌腱區(qū)域,還能及時(shí)觀察病變周圍的神經(jīng)、血管及肌腱的問題,若存在肌健損傷,能在術(shù)前早期作出診斷,對臨床手術(shù)方案的制訂具有十分重要的意義。對于手掌指關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法應(yīng)采取手術(shù)擴(kuò)大切除病變組織,術(shù)后給予相應(yīng)的抗結(jié)核治療至少6月。本例患者病變隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

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