陳小蓉，張秉宜，張 坤，李 爽

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443000）

病例 男，27歲，因左手包塊伴活動(dòng)障礙2年余入院。體格檢查：左手休息位中指過(guò)伸畸形，皮膚無(wú)破損，軟組織腫脹，皮溫可，左手掌部見(jiàn)一包塊，范圍由中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)至掌根部，第2掌骨內(nèi)側(cè)至第4掌骨，大小約10 cm×4 cm，質(zhì)軟，壓痛（-），活動(dòng)度小，無(wú)波動(dòng)感，手背側(cè)第3掌骨遠(yuǎn)端尺側(cè)見(jiàn)大小約3 cm×4 cm相同性質(zhì)包塊，左中指曲活動(dòng)障礙，伸指活動(dòng)可，左手指末梢循環(huán)、感覺(jué)可。否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)有家族遺傳病史。超聲檢查：患者左手中指掌面掌鞘膜周?chē)梢?jiàn)多發(fā)無(wú)回聲區(qū)，透聲差，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)團(tuán)絮狀低回聲區(qū)，較大一處范圍約2.7 cm×1.0 cm，邊界清，似由多個(gè)斑片狀低回聲堆積而成，CDFI：按壓無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)彩色多普勒信號(hào)，未采集到動(dòng)靜脈頻譜。超聲提示：左手中指掌鞘膜周?chē)梢?jiàn)多發(fā)無(wú)回聲區(qū)及團(tuán)絮狀低回聲，結(jié)合臨床考慮：滑膜結(jié)核？

患者在臂叢阻滯麻醉下行左腕部腫物切除術(shù)，腫物為囊性病變，包裹屈指肌腱，內(nèi)部為多個(gè)白色顆粒狀物質(zhì)，大小約為0.6 cm×0.6 cm，徹底清創(chuàng)完全取出顆粒狀物。術(shù)中將白色顆粒狀物全部送病理檢查，病理鏡下囊壁組織見(jiàn)多核巨細(xì)胞及干酪樣壞死，米粒體切片見(jiàn)軟組織肉芽腫性炎伴纖維變性及壞死，TB-DNA檢測(cè)（+）。病理診斷：（左手中指）滑膜上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)性肉芽腫性病變并纖維素樣壞死，考慮結(jié)核。

圖1 超聲檢查腫物呈梭形液性暗區(qū)伴多發(fā)團(tuán)絮狀低回聲。 圖2 術(shù)中見(jiàn)腫物米粒體大體外觀。 圖3 滑膜病理切片鏡下見(jiàn)軟組織肉芽腫性炎，大量纖維樣變性及壞死（HE）。

討論 掌指關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核臨床非常少見(jiàn)，好發(fā)于中青年，以20～49歲最為多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性[1]。結(jié)核性滑膜炎的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為有兩種：其一是外傷感染結(jié)核桿菌所致[2]。其二是由原發(fā)灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散入侵腱鞘滑膜所致，原發(fā)病灶多在肺部[3]。本患者其他部位未有證據(jù)顯示結(jié)核病灶。腱鞘組織因結(jié)核肉芽腫侵犯而腫脹肥大，腱鞘內(nèi)有大量淡黃色滲出液及黃白色米粒體結(jié)構(gòu)。1895年Riese首次在關(guān)節(jié)結(jié)核中首次提出米粒體概念[4]。當(dāng)前對(duì)米粒體的形成機(jī)制及過(guò)程仍存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為可能是當(dāng)滑膜發(fā)生微梗死后導(dǎo)致其變性壞死，滑液中的的纖維蛋白包裹壞死物形成[5]。另一些學(xué)者認(rèn)為米粒體形成的早期與滑液無(wú)明顯關(guān)系，而是由一種新生物質(zhì)被纖維蛋白或纖連蛋白在其周?chē)奂瘶?gòu)成。米粒體表面光滑，直徑在2～7 mm間，較多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性滑膜炎，結(jié)核性滑膜炎并發(fā)者較少見(jiàn)，米粒體的出現(xiàn)對(duì)于診斷結(jié)核性滑膜炎無(wú)特異性?xún)r(jià)值。

結(jié)核性滑膜炎應(yīng)與腱鞘囊腫相鑒別，高頻超聲因無(wú)輻射，價(jià)格低廉，成像清晰等優(yōu)點(diǎn)可用于診斷。超聲顯示結(jié)核性滑膜炎形成腫塊多呈條索狀或梭形，呈蔓狀匍匐性生長(zhǎng)。如伴有米粒體，則腫物囊腔內(nèi)透聲可受影響，可見(jiàn)到囊內(nèi)無(wú)回聲液性暗區(qū)背景下呈多發(fā)芝麻狀低回聲分布，此征象具有特異性改變。而腱鞘囊腫超聲表現(xiàn)為囊腔呈半圓形或橢圓形，內(nèi)部透聲好，無(wú)低回聲分布，加之腫物張力較高，且按壓無(wú)壓痛及牽拉痛[6]。

本例患者手掌指關(guān)節(jié)腫物對(duì)肌腱、神經(jīng)等組織造成了一定的影響，因其可以向滑膜周?chē)?，甚至到達(dá)手指指端。對(duì)該病的診斷需根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合彩超、MRI等影像學(xué)結(jié)果。術(shù)前高頻超聲檢查不僅可以了解病變的范圍及所受累肌腱區(qū)域，還能及時(shí)觀察病變周?chē)纳窠?jīng)、血管及肌腱的問(wèn)題，若存在肌健損傷，能在術(shù)前早期作出診斷，對(duì)臨床手術(shù)方案的制訂具有十分重要的意義。對(duì)于手掌指關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法應(yīng)采取手術(shù)擴(kuò)大切除病變組織，術(shù)后給予相應(yīng)的抗結(jié)核治療至少6月。本例患者病變隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。