張 云，馬聰敏，任金武（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

病例 女，61 歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1 周，超聲提示：甲狀腺后方食管外上方可見(jiàn)一不均質(zhì)回聲， 大小約2.0 cm×2.4 cm×0.2 cm，形態(tài)規(guī)整（似淋巴結(jié)形態(tài)），邊界清晰，與食管分界欠清晰，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，考慮甲狀腺結(jié)節(jié)可能。查體：頸部雙側(cè)對(duì)稱，氣管居中，甲狀腺不大，未及明顯結(jié)節(jié)及腫物。 為進(jìn)一步明確病變性質(zhì)行甲狀腺CT 平掃+增強(qiáng)掃描，CT 提示： 甲狀腺左側(cè)葉后方可見(jiàn)類圓形軟組織密度影，其內(nèi)密度欠均勻，可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀氣體密度影（圖1），甲狀腺左葉受壓移位 （圖 2）， 局部與食管分界欠清 （圖 3）， 大小約2.3 cm×1.4 cm，增強(qiáng)掃描邊緣可見(jiàn)輕度強(qiáng)化（圖4）?？诜馄樟_胺造影劑示：高密度造影劑從食管經(jīng)一裂隙進(jìn)入到病變內(nèi)（圖 5，6），綜上，診斷為咽食管憩室[1]。

圖1 CT 橫軸位平掃示甲狀腺左側(cè)葉后方軟組織密度影，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀氣體密度影（箭頭示）。 圖2 CT 增強(qiáng)矢狀位示甲狀腺呈受壓表現(xiàn)。 圖3 CT 增強(qiáng)冠狀位示病變右側(cè)與食管分界不清。 圖4 CT增強(qiáng)橫軸位示病變邊緣輕度強(qiáng)化。 圖5，6 口服造影劑后， 食管內(nèi)的造影劑進(jìn)入到病變內(nèi)。

討論 食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的覆蓋有上皮的囊袋[1]。 是臨床少見(jiàn)的發(fā)生于食管的良性疾病，按發(fā)病部位可分為：①咽食管憩室；②食管中段憩室；③膈上食管憩室，其中以咽食管憩室最為常見(jiàn)。咽食管憩室，又稱為Zenker 憩室，其發(fā)病的基礎(chǔ)是由于下咽縮肌與環(huán)咽肌之間有一缺少肌層的薄弱區(qū)，食管內(nèi)壓力增加導(dǎo)致局部黏膜和黏膜下層經(jīng)該薄弱區(qū)膨出而形成[2-4]。 此薄弱區(qū)在稍偏左側(cè)更明顯， 因此Zenker 憩室多發(fā)生在左側(cè)，本例與文獻(xiàn)相符。 咽食管憩室初期多無(wú)臨床癥狀，隨著憩室的增大，可出現(xiàn)吞咽困難及憩室內(nèi)容物反流，并致誤吸，此外，還可出現(xiàn)憩室炎，出血，穿孔，甚至癌變[5]。本例患者無(wú)明顯癥狀。

咽食管憩室一般較難發(fā)現(xiàn)，既往診斷主要依靠上消化道鋇餐造影或纖維食管鏡檢查，而超聲對(duì)咽食管憩室的診斷價(jià)值有限，常易誤診及漏診。 其原因主要是本病較少見(jiàn)，檢查醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，警惕性不高，且甲狀腺與頸部的咽食管在解剖位置上毗鄰， 位于食管外側(cè)的咽食管憩室質(zhì)地柔軟，與甲狀腺黏連緊密，解剖層次不清晰，故而常在彩超檢查中形成“甲狀腺結(jié)節(jié)”的假象。 本例情況與上述相符。 所以當(dāng)超聲檢查懷疑咽食管憩室時(shí)，應(yīng)囑患者患側(cè)臥位反復(fù)飲水，觀察“腫物”內(nèi)是否有液體呈潮汐樣流動(dòng)，以便進(jìn)一步診斷[6]。

CT 平掃及增強(qiáng)的影像表現(xiàn)為： 位于甲狀腺后方的孤立性結(jié)節(jié)，甲狀腺呈受壓表現(xiàn)，病變密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀氣體密度影，邊緣光滑清楚，似有包膜，增強(qiáng)掃描邊緣輕度強(qiáng)化。 病變局部與食管分界不清，遂考慮食管憩室可能，囑患者口含少量碘普羅胺造影劑，于吞咽時(shí)進(jìn)行CT 掃描，觀察發(fā)現(xiàn)造影劑從食管經(jīng)一裂隙進(jìn)入到病變內(nèi)，綜合以上診斷為咽食管憩室。

此外，咽食管憩室病例較少見(jiàn)，需與甲狀腺占位性病變、甲狀旁腺腺瘤、頸部腫大淋巴結(jié)等鑒別。 首先，甲狀腺占位性病變與甲狀腺分界不清， 而咽食管憩室常位于甲狀腺后方，與甲狀腺分界較為清楚；其次，甲狀旁腺腺瘤一般CT 值略低于甲狀腺，密度較均勻，由于血供豐富，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，且功能性甲狀旁腺腺瘤有明顯的并發(fā)癥（泌尿系結(jié)石，棕色瘤等）[7]，而咽食管憩室一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀；最后，頸部腫大淋巴結(jié)多是位于頸動(dòng)脈鞘外側(cè)的孤立性結(jié)節(jié)， 密度較均勻，常為輕至中度強(qiáng)化，易與咽食管憩室鑒別。 因此，掌握上述鑒別要點(diǎn)，結(jié)合CT 平掃及增強(qiáng)的影像表現(xiàn)，最終能夠?qū)ρ适彻茼易鞒鲚^為準(zhǔn)確的診斷。