胡大力，李小龍 ，馮衛(wèi)華，張家君

（1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，山東 泰安 271000；2. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266071）

病例 男，34 歲。 1 月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫物， 無疼痛不適，局部無紅腫、破潰，后逐漸增大，近6 天擠壓腫物感疼痛。彩超：右側(cè)腋窩低回聲，考慮增大淋巴結(jié)融合。 查體：右側(cè)腋前部可見一大小約6 cm×4 cm 腫物，質(zhì)硬，無觸痛，活動度差，右側(cè)腋窩余處及左側(cè)腋窩未觸及淋巴結(jié)腫大。 心電圖顯示竇性心律。 腫瘤標(biāo)志物示： 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）165.701 ng/mL。 胸部 CT 平掃示：縱隔、胸壁皮下、雙側(cè)腋窩多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移瘤？ 右側(cè)腋窩MR 平掃示：右側(cè)腋窩腫塊信號，邊緣多發(fā)小淋巴結(jié)。胸、腹部CT 平掃及CT 增強(qiáng)掃描示：心包、心膈角、腹腔、腹膜后、腸系膜及胸腹部、腰背部、臀部及腹股溝區(qū)皮下軟組織內(nèi)彌漫小結(jié)節(jié)影，考慮彌漫性淋巴轉(zhuǎn)移。

經(jīng)胸超聲心動圖示（圖1a～1d）：右房下部近三尖瓣處、右室近室間隔上部、 左室心尖部及左室側(cè)壁均見中等回聲團(tuán)塊，邊界尚可辨認(rèn)，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，與鄰近室壁分界不清，未見明顯血流信號；彩色多普勒檢查示三尖瓣前向血流呈偏心性改變，向右室側(cè)壁偏移，余各瓣口血流未見明顯異常。 行右側(cè)腋下經(jīng)皮穿刺軟組織占位活檢術(shù)：穿刺取出細(xì)條狀暗紅色組織2 條。 右腋下穿刺病理診斷示：送檢組織內(nèi)見腫瘤細(xì)胞彌漫性生長，可見異型及核分裂象，局部壞死形成，色素沉積，不除外惡性腫瘤。 免疫組化補(bǔ)充報(bào)告：S-100（+），HMB45（+），MelanA（+），Vim（+），CK（-），Syn（-），LCA（-），NSE（-），ki-67（約 40%+）。（右腋下）結(jié)合免疫組化，符合惡性黑色素瘤。

討論 黑色素瘤作為一種少見的腫瘤，具有高度的心臟受累傾向。 黑色素瘤通常通過血源性轉(zhuǎn)移途徑至心臟，通過冠狀動脈浸潤心肌與心包，通過腔靜脈實(shí)現(xiàn)多灶性分布[1]。 有研究表明[2-3]：惡性黑色素瘤在超過50%的病例中累及了心內(nèi)膜、心肌或心包。 同時(shí)由于大多數(shù)臨床癥狀的不明顯，往往在尸檢過程中才被診斷，少數(shù)病例表現(xiàn)為心律失常、右室流出道的梗阻或心力衰竭等癥狀。 大部分轉(zhuǎn)移性黑色素瘤位于心肌內(nèi)，可以累積心臟所有結(jié)構(gòu)，瓣膜與心內(nèi)膜不常見，而右心房是最常見的部位[4]。

圖1 a 胸骨旁乳頭肌短軸切面： 右近室間隔上部見中等回聲（細(xì)箭頭），大小 29.1 mm×20.7 mm，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則；左室側(cè)壁見中等回聲（粗箭頭），大小24.8 mm×20.9 mm， 邊界尚清， 形態(tài)欠規(guī)則。 圖 1b心尖四腔心切面、心尖五腔心切面：左室心尖部見中等回聲（細(xì)箭頭），大小 29.1 mm×18.7 mm，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則；右房下部近三尖瓣見中等回聲，大小24.5 mm×22.8 mm，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則。

心臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤應(yīng)注意與心腔內(nèi)血栓及原發(fā)腫瘤相鑒別：①血栓，表現(xiàn)為大小不等，形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊樣回聲，可為扁平樣或有蒂與室壁相連。 經(jīng)胸超聲心動圖診斷左房血栓，尤其是左心耳血栓的敏感度較低，經(jīng)食管超聲心動圖可顯著提高檢出率[5]。 ②黏液瘤，瘤體表現(xiàn)為中等回聲的圓形或橢圓形占位，少數(shù)呈不規(guī)則形，有瘤蒂與心腔相連。 多存在于左心房（60%～88%）、右心房（4%～28%）、左心室（8%）、右心室（2.5%～6.1%），以及在同一患者的兩個心房（＜2.5%）[6]。劍突下探查可使房室間隔清晰顯示，所以對黏液瘤的診斷是至關(guān)重要的。 ③脂肪瘤，脂肪瘤無自主活動且回聲較強(qiáng)，可分為孤立型與浸潤型。 孤立型脂肪瘤可有清晰的邊界、完整的包膜，對于患者的影響多由其所在的位置、大小及血流動力學(xué)有關(guān)。 浸潤型脂肪瘤則表現(xiàn)為生長緩慢，邊界不清的同時(shí)浸潤?quán)徑募?，?dǎo)致心電傳導(dǎo)異常，引發(fā)猝死[7]。

超聲心動圖對于惡性黑色素瘤心臟轉(zhuǎn)移的早期診斷及預(yù)后評估具有重要意義，對于存在惡性腫瘤病史的患者更可作為常規(guī)篩查手段。