于慶祥

（營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院），遼寧 營口 115000）

急性上消化道出血在急診中屬于常見病之一，患者常是嘔血、便血，血象明顯改變而入院，病情發(fā)展較急，危險性高，病死率也很高。肝硬化造成的門靜脈高壓、上消化道出血是最常見的一種[1]。食管胃底靜脈曲張占比最高，入院后臨床最常見的操作是急診胃鏡操作，少數(shù)為普通胃鏡操作，急診胃鏡操作由于檢查及時、出血部位檢出率高，患者往往預(yù)后良好，止血和治療的及時性是急診胃鏡的優(yōu)勢[2]。本文主要探討胃鏡治療的優(yōu)勢以及急診胃鏡的時機優(yōu)勢，用本院實際病例為研究對象，通過科學(xué)的對比分析，綜合評價急診胃鏡的止血成功率、患者預(yù)后以及術(shù)后并發(fā)癥情況、患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2017年3月至2018年3月收治的上消化道出血病例100例。選擇的對象均確診為肝硬化合并上消化道出血。男性60例、女性40例，年齡26～73歲，平均年齡為（50.64±14.81）。納入研究的病例導(dǎo)致肝硬化的原因分別為乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化以及原發(fā)性膽汁性肝硬化，其中乙肝肝硬化占比最高（65%），原發(fā)性膽汁性肝硬化占比最低（7%）。患者的出血次數(shù)為1～12次，平均出血次數(shù)為（3.12±2.33），其中首次出血的有45例，占比45%。將100例研究對象按照是否做過胃鏡檢查、做檢查的時間來區(qū)分，A組（39例）：急診胃鏡，即出血24h～48h內(nèi)做的胃鏡檢查，該組患者臨床癥狀不明顯，無頻繁嘔血、便血，血象無明顯異常改變；B組（30例）：普通胃鏡，在出血后的48h以后做的胃鏡檢查，該組患者臨床癥狀較明顯，發(fā)生頻繁嘔血、便血，血象改變異常，患者用過止血藥癥狀有所改善；C組（22例）：用藥無改善后使用急診胃鏡，該組患者與B組有相同癥狀，但經(jīng)過用藥后并無改善，使用急診胃鏡止血；D組（9例）：保守治療，不使用胃鏡做檢查。所有病例均簽署過治療知情同意書。各組病例經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、性別等基線資料無差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 儀器設(shè)備：Olympus 240/260電子胃鏡：Wilson-cook公司的六連發(fā)套扎器[3]；INJ1-A1-07.180型內(nèi)鏡注射針（德國邁德沃克醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)有限公司生產(chǎn)）；硬化劑為聚桂醇注射液（10毫升/支，陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)）；人體組織黏合劑（商品名：康派特，0.5毫升/支，北京瞬康醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn)）。

1.3 方法

1.3.1 胃鏡檢查前準備：所有病例均經(jīng)過化驗室血尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、肝功、腎功等常規(guī)檢查，給患者靜脈滴注生長抑素和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）[4]，在進行胃鏡檢查前均口服0.1%的鹽酸達克羅寧表面麻醉劑，行咽部局部麻醉操作。

1.3.2 食管靜脈曲張程度：根據(jù)2009年消化道靜脈曲張和出血內(nèi)鏡診斷標準分級[5]。輕度：曲張靜脈為直線形，血管直徑≤0.3 cm，紅色征陰性；中度：曲張靜脈呈蛇形有隆起，血管直徑0.3～1.0 cm，紅色征陰性；重度：曲張靜脈呈串珠狀且有結(jié)節(jié)或瘤，血管直徑＞1.0 cm。食管胃底靜脈曲張根據(jù)是否有連接和延伸有不同的分型，在此不額外作介紹，參照2008年肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識分型。

1.3.3 出血治療：靜脈內(nèi)注射聚桂醇（硬化劑），迅速阻塞血管，在血管周圍注射可纖維化周圍組織，壓迫曲張靜脈，但本次主要注射方式為血管內(nèi)注射，一次注射的劑量為10～15 mL。注射后使用wilson-cook多連發(fā)套扎器[6]，在食管和胃的連接處螺旋式套扎，根據(jù)長度套扎，環(huán)環(huán)之間距離約1.5 cm。在出血部位注射組織膠，迅速固話血液，阻斷血流，止血快，效果好。在胃鏡下分層快速注射，劑量為1～2 mL。

1.4 療效判斷：胃鏡下觀察無出血癥狀：患者急性噴射出血以及滲血得到控制，出血點，出血部位血栓、血凝塊穩(wěn)定無破裂和繼續(xù)出血癥狀，各項生命體征、常規(guī)檢查數(shù)值恢復(fù)正常范圍。患者出現(xiàn)再出血：經(jīng)過止血治療72 h后，生命體征出現(xiàn)改變，超過正常數(shù)值范圍，間歇性嘔血、便血，血壓和心率改變明顯，多數(shù)患者進行輸血維持生命體征，Hb急速下降，止血治療后72 h～6周內(nèi)再出血為早期再出血，6周后為遲發(fā)性再出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0對所得資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，兩組比較P＜0.05表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 胃鏡檢查對3組病例的檢出率比較：經(jīng)過急診胃鏡檢查的A組（39例），出血部位檢出25例，檢出率為64.1%；B組（30例），出血部位檢出12例，檢出率為40%；C組（22例），出血部位檢出18例，檢出率為81.8%。經(jīng)過卡方檢驗統(tǒng)計學(xué)分析，三組兩兩比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，其中C組出血部位檢出率最高。

2.2 治療效果比較：100例患者中有9例選擇保守治療止血成功率為33.33%；其他三組均接受胃鏡檢查，止血成功率分別為74.36%、63.33%、54.55%，統(tǒng)計學(xué)差異顯著；早期再出血率和遲發(fā)性再出血率組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 4組患者不同方案治療的成功率、早期出血率和遲發(fā)性出血情況以及病死率比較[n（%）]

3 討 論

肝硬化合并上消化道出血有幾個原因?qū)е?，其中包括食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓胃黏膜病變、肝源性潰瘍。其中，食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致破裂出血是臨床最常見的病因。但是其他兩種出血原因在臨床中也會存在，且占有一定比例[7]，因此，急診胃鏡檢查對于病例出血部位判斷、病灶的嚴重程度等都有重要的價值。相關(guān)研究顯示[8]，非食管胃底靜脈曲張破裂出血可能和肝硬化引發(fā)的胃腸黏膜環(huán)境改變，影響胃幽門螺旋桿菌生長有關(guān)，幽門螺旋桿菌的感染又可能是肝源性潰瘍形成的高危因素，學(xué)者臨床試驗發(fā)現(xiàn)，當根除掉幽門螺旋桿菌后，患者再出血率有所減少，對預(yù)防上消化道出血、預(yù)防肝性腦病有一定的作用。當患者由于肝硬化導(dǎo)致門脈高壓時，胃黏膜受累血液循環(huán)發(fā)生阻礙，胃部吸收不到血液供給的營養(yǎng)，逐步導(dǎo)致糜爛、潰瘍，肝功能異常也無法滅活胃泌素、組織胺、5-OH等[9]，導(dǎo)致這些物質(zhì)直接刺激胃，產(chǎn)生更多胃酸，致使胃黏膜破損，屏障作用消失，進一步惡化至出血。同時，肝硬化患者血漿白蛋白缺少，長期營養(yǎng)不良也會影響胃腸功能，胃腸黏膜保護力下降，免疫力降低，加速潰瘍和糜爛，加速出血。急診胃鏡可以快速的找出導(dǎo)致出血的部位和原因，并且觀察病灶視野清晰，止血迅速，效果好，經(jīng)過急診胃鏡分辨不同原因?qū)е碌某鲅?，從而選擇不同的治療方案，止血成功率更高，并發(fā)癥少。除了胃鏡止血，同時加用靜脈抑酸、降低門脈壓力藥物，治療效果更佳，預(yù)后更好，患者滿意度高。內(nèi)鏡止血臨床常用的套扎治療，效果尚可，但針對只有胃靜脈曲張不涉及食管的類型病例，胃鏡輔助注射止血劑治療效果更好，再出血可考慮二次內(nèi)鏡輔助治療[10]。

食管胃底靜脈曲張破裂出血根據(jù)不同的出血類型和部位，采用不同的方法，止血成功率不同。食管胃底靜脈曲張急性破裂出血，套扎術(shù)和硬化治療止血率可高達90%；而單純胃底破裂出血的患者，采用內(nèi)鏡聯(lián)合注射組織黏合劑止血成功率更高，可達100%；慢性的靜脈曲張出血病例，研究報道[11]，可自愈，自愈率可達60%，而保守治療的未經(jīng)胃鏡檢查的患者更容易發(fā)生再出血，再出血率也高達60%，所以胃鏡檢查對于預(yù)防再出血、提高止血成功率有很重要的作用。從本次實驗結(jié)果可以看出，經(jīng)過胃鏡檢查和止血，患者滿意度更高，對于出血不久病例止血成功率很高，再出血率低，出血時間久藥物止血效果不佳的采用內(nèi)鏡止血也有了很高的成功率，且遠期療效很好。保守治療組患者出現(xiàn)1年內(nèi)死亡病例，其他胃鏡組均為出現(xiàn)死亡病例。

對于出血后胃鏡檢查的時機的研究，其實驗結(jié)果以及以往報道發(fā)現(xiàn)，不同時間內(nèi)鏡止血的效果和再出血率不相同，有統(tǒng)計學(xué)差異，隨著時間的延后，出血點檢出率逐漸降低，而C組出血部位檢出率高的原因是患者嘔血、便血癥狀明顯且發(fā)生率高，血象不穩(wěn)定，急診胃鏡檢出率很高，急性出血會影響胃鏡檢查效果，靜脈注射紅霉素可提高視野清晰度[12]，使檢查結(jié)果更準確。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血使用急診胃鏡檢出率高、止血成功率高，遠期療效好，再出血率低，降低臨床病死率，提高患者滿意度，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。