李涵婷

（錦州市婦嬰醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

注射時(shí)，大部分的患兒都表現(xiàn)出害怕，并且麻醉靜脈注射過(guò)程中有較大的困難，手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中氣道的管理也有一定難度，術(shù)后蘇醒容易出現(xiàn)延遲或者興奮和躁動(dòng)不安等[1]?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院大部分針對(duì)小兒手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)通常都采用氯胺酮肌肉注射[2]。這種麻醉誘導(dǎo)方式往往容易給患兒造成較大的疼痛感，同時(shí)對(duì)坐骨神經(jīng)可能造成損傷，甚至引起咽喉分泌物增加、交感神經(jīng)興奮、呼吸抑制等。并且氣消時(shí)間較緩，麻醉蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，有諸多的不良反應(yīng)。在手術(shù)時(shí)對(duì)于小兒麻醉的要求比較高，由于器官等耐受能力比較低，氣管插管的全身麻醉方法對(duì)器官等刺激比較大，所以靜脈全麻方法是兒科中常見(jiàn)的臨床麻醉方法[3]。本文通過(guò)探討氯胺酮瑞芬太尼復(fù)合作用和氯胺酮單獨(dú)作用后的靜脈全身麻醉，旨在研究這兩種方法對(duì)小兒手術(shù)麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年5月至2017年5月5年來(lái)我院看診的兒童手術(shù)案例作為研究對(duì)象，共收集110例病患兒童手術(shù)案例，回顧分析臨床資料，其中對(duì)照組共55例，男性患兒34例，女性患兒21例，年齡在0～7歲，平均年齡（4.3±0.5）歲，體質(zhì)量3～28 kg，平均體質(zhì)量（10.9±3.8）kg；試驗(yàn)組男性患兒39例，女性患兒16例，年齡在0～7歲，平均年齡（3.9±0.8）歲，體質(zhì)量3～28 kg，平均體質(zhì)量（8.1±4.7）kg。對(duì)照組和試驗(yàn)組在性別、體質(zhì)量、年齡以及血糖指標(biāo)方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05），因此有可比性，且這110例案例均沒(méi)有手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉方法：手術(shù)4 h前對(duì)對(duì)照組和試驗(yàn)組患兒禁食禁水處理，手術(shù)前30 min靜脈點(diǎn)滴注射0.2 mg/kg阿托品，肌肉注射0.2 mg/kg地西泮，若手術(shù)前患兒不配合注射，可以靜脈注射氯胺5 mg/kg，基礎(chǔ)麻醉，使患兒可以安靜入睡。手術(shù)前對(duì)照組以及試驗(yàn)組均靜脈點(diǎn)滴注射0.02 mg/kg咪唑安定對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上靜脈泵注射95 μg/（kg·min）氯胺酮以維持手術(shù)患兒的麻醉；試驗(yàn)組靜脈泵注射60 μg/（kg·min）氯胺酮復(fù)合0.06 μg/（kg·min）瑞芬太尼?；純涸谶M(jìn)入到手術(shù)室后將靜脈通路開放，穿刺靜脈輸液，同時(shí)對(duì)患兒的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，讓患兒維持自主呼吸。手術(shù)結(jié)束15 min前停止注射氯胺酮，手術(shù)結(jié)束5 min內(nèi)停止注射瑞芬太尼 。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)前和手術(shù)中對(duì)照組和試驗(yàn)組患兒的無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度的情況，并比較手術(shù)后對(duì)照組和試驗(yàn)組患兒蘇醒時(shí)間以及兩組氯胺酮的用量。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：蘇醒評(píng)價(jià)指標(biāo)是以手術(shù)后的兒童呼吸通暢，血氧飽和度在95%以上，并且有意識(shí)、有無(wú)哭鬧行為作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，使用（±s）表示計(jì)量資料，使用例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，組間資料比較用t檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度和心率比較：對(duì)對(duì)照組和試驗(yàn)組的兩組患兒進(jìn)行術(shù)前無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心率等比較，結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)對(duì)照組和試驗(yàn)組的兩組患兒進(jìn)行術(shù)中的無(wú)創(chuàng)血壓與血氧飽和度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示無(wú)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)中患兒的心率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒心率、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓比較（±s）

表1 兩組患兒心率、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓比較（±s）

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2.2 兩組患兒蘇醒時(shí)間與氯胺酮用量比較：對(duì)照組氯胺酮用量明顯多于試驗(yàn)組，對(duì)照組的蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于試驗(yàn)組，并且結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的手術(shù)患兒無(wú)躁動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后蘇醒早，無(wú)躁動(dòng)、興奮等不良反應(yīng)；對(duì)照組的手術(shù)患兒手術(shù)后蘇醒緩慢，并且蘇醒后呈嗜睡狀態(tài)。

3 討 論

在小兒手術(shù)中，單獨(dú)用氯胺酮進(jìn)行手術(shù)麻醉，雖然能達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛作用，但是很難達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)靜效果，患兒容易有比較大的情緒波動(dòng)，這會(huì)制約和影響著手術(shù)的進(jìn)行。另外，氯胺酮單獨(dú)作用會(huì)產(chǎn)生蓄積作用，使小兒術(shù)后的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，而且若反復(fù)使用會(huì)出現(xiàn)藥物的耐受性，安全性也不高[5]。瑞芬太尼屬于新型阿片受體激動(dòng)劑，可以用血液或組織中的非特異性酯酶是可以用來(lái)水解代謝內(nèi)部的酯鍵[6-7]。并且瑞芬太尼起效快，鎮(zhèn)痛性比較強(qiáng)，一般靜脈注射1 min左右即可抵達(dá)患兒血腦。瑞芬太尼的作用時(shí)間比較短，可以快速消除，目前報(bào)道，長(zhǎng)期使用或重復(fù)使用并未出現(xiàn)蓄積作用，是目前首選的麻醉鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼雖未有報(bào)道對(duì)心肌收縮力有抑制作用，但在一定的程度會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的現(xiàn)象，如果只單獨(dú)用瑞芬太尼作用，需要較大的劑量，使心動(dòng)過(guò)緩的現(xiàn)象變得更為顯著。所以單獨(dú)使用氯胺酮或單獨(dú)使用瑞芬太尼，都不適合在小兒的麻醉手術(shù)中使用[8-9]。

因此合理的聯(lián)合使用對(duì)瑞芬太尼和氯胺酮，會(huì)在小兒手術(shù)麻醉中取得良好的效果[10]。本次實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果顯示對(duì)照組和試驗(yàn)組的小兒，在手術(shù)前兩組患兒的心率、血壓以及血氧飽和度均無(wú)明顯的差異（P＞0.05）的。而且手術(shù)中對(duì)照組和試驗(yàn)組小兒血壓及血氧飽和度也均無(wú)明顯差異（P＞0.05），但是手術(shù)中對(duì)照組的患兒心率明顯高于試驗(yàn)組（P＜0.05）；并且對(duì)兩組患兒的蘇醒時(shí)間和氯胺酮用量均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組二者均比對(duì)照組顯著更低（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，在小兒手術(shù)麻醉時(shí)聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼+氯胺酮與單純使用氯胺酮可取得更好的麻醉效果，可以使心率減慢，并可以使蘇醒時(shí)間縮短。