林春強(qiáng) 梁 慧 馬 克

（大連港醫(yī)院 骨2科，遼寧 大連 116000）

肩袖損傷是臨床上常見的一種退行性疾病，臨床發(fā)病以中老年人為主，其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%[1]。Milgrom等通過超聲波檢查發(fā)現(xiàn)，40歲以后肩袖損傷發(fā)生率顯著增加，70歲時(shí)肩袖損傷者占50%，80歲以上者占80%[2]。隨著臨床MRI檢查的普及，臨床中肩袖損傷的診斷率越來越高。肩袖損傷的臨床表現(xiàn)差別很大，多表現(xiàn)為夜間疼痛[3]。嚴(yán)重影響和困擾患者的日常生活和工作。本研究通過治療組（小針刀治療）和對(duì)照組（理療）的對(duì)比來進(jìn)行分析小針刀治療肩袖損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：全部病例均為2016年1月至2018年1月在大連港醫(yī)院骨科門診診斷為肩袖損傷，并符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者40例。病因均為慢性撞擊，無急性創(chuàng)傷。均運(yùn)用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法每組選取病例各20例，其中治療組（小針刀治療）患者20例，男12例、女8例；對(duì)照組（理療）患者20例，男7例、女13例。平均年齡：治療組59歲、對(duì)照組60歲。平均病程2.5個(gè)月。各組病例無脫落。治療組患肩VAS評(píng)分（6.50±1.19）分，Harrman評(píng)估（27.30±2.40）分；對(duì)照組患肩VAS評(píng)分（6.40±1.14）分，Harrman評(píng)估（27.55±2.74）分。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩痛伴關(guān)節(jié)功能障礙。②病程在1個(gè)月以上。③肩袖損傷MRI分級(jí)為1、2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷MRI分級(jí)3級(jí)。②頸椎病等其他導(dǎo)致肩部癥狀的疾病。

1.3 治療方法。治療組：患者端坐位，患肩常規(guī)消毒，第1針?biāo)山忄雇豁旤c(diǎn)的1/3：針體與皮膚垂直，針刀口線與肱骨長(zhǎng)軸一致，進(jìn)針直達(dá)喙突頂點(diǎn)外1/3骨面，縱疏橫剝1針，范圍不超過0.5 cm。第2針?biāo)山庑〗Y(jié)節(jié)，針體與皮膚垂直，針刀口線與肱骨長(zhǎng)軸一致，進(jìn)針直達(dá)肱骨小結(jié)節(jié)骨面，縱疏橫剝1針，范圍不超過0.5 cm。第3針?biāo)山怆殴谴蠼Y(jié)節(jié)頂部岡上肌止點(diǎn)，針刀口線與岡上肌肌纖維方向一致，針體與皮膚呈90度，進(jìn)針直達(dá)肱骨大結(jié)節(jié)頂部骨面，在此縱疏橫剝1針，范圍不超過0.5 cm。第4針?biāo)山饧绶逑禄?，肩外?cè)肩峰外側(cè)緣定位，針刀口線與上肢縱軸方向一致，經(jīng)皮膚、三角肌，針下有阻力感時(shí)即達(dá)囊壁，穿破囊壁，阻力感消失，縱疏橫剝1針。不留針，術(shù)后注意保暖，保持進(jìn)針點(diǎn)干燥，每7天治療1次，治療2次為1個(gè)療程?；贾w避免持物及劇烈活動(dòng)。對(duì)照組：由本院理療科行中頻脈沖治療（型號(hào)ZP-100CP，頻率5 KH，電極貼貼到患肩痛點(diǎn)，治療20 min）、低頻脈沖電治療（型號(hào)PHENIX USB4，頻率100 KH，電極貼貼到患肩痛點(diǎn)，治療20 min）。每天1次，14 d為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)：兩組治療前后的VAS評(píng)分；兩組治療前后的Harrman肩袖功能評(píng)分。療效評(píng)定參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正?；蚧菊?；②顯效：肩部疼痛程度明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善；③有效：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有改善；④無效：肩部疼痛及活動(dòng)功能均無任何改善。

2 結(jié) 果

兩組患者治療后與治療前的VAS評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05），兩組治療后的VAS評(píng)分也有顯著性差異（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組患者治療后與治療前的Harrman肩袖功能評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05），兩組治療后的Harrman肩袖功能評(píng)分也有顯著性差異（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。兩組療效顯效率和總體有效率有顯著性差異（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

注：治療組其治療前與治療后比較，t=6.32，P=0.00＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組其治療前與治療后比較，t=3.11，P=0.00＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后比較，t=3.25，P=0.00＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 6.50±1.19 1.12±0.78對(duì)照組 20 6.40±1.14 3.30±0.73

表2 兩組患者治療前后Harrman肩袖功能評(píng)估（分，±s）

表2 兩組患者治療前后Harrman肩袖功能評(píng)估（分，±s）

注：治療組其治療前與治療后比較，t=25.33，P=0.00＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組其治療前與治療后比較，t=3.85，P=0.01＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后比較，t=8.53，P=0.00＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 27.30±2.40 41.35±2.90對(duì)照組 20 27.55±2.74 29.50±3.67

表3 兩組患者治療前后治療效果比較[n（%）]

3 討 論

肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌組成的一組肌腱復(fù)合體。肩袖的作用是支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)[5]。目前臨床上肩袖損傷的病因考慮主要為急性創(chuàng)傷及慢性撞擊[6]。臨床中肩袖損傷MRI分為四級(jí)[7]：0級(jí)：肩袖形態(tài)表現(xiàn)正常，信號(hào)均勻一致且為低信號(hào)。1級(jí)：肩袖形態(tài)表現(xiàn)正常，但信號(hào)表現(xiàn)異常，均勻一致的低信號(hào)中出現(xiàn)短線樣或彌漫性高信號(hào)影。2級(jí)：肩袖形態(tài)表現(xiàn)異常，肌腱較正常變薄，信號(hào)呈高信號(hào)改變。3級(jí)：肩袖低信號(hào)影中斷，或低信號(hào)被高信號(hào)影所取代并可累及肌腱全層，或出現(xiàn)肌腱回縮表現(xiàn)。肩袖損傷的治療，當(dāng)肩MRI提示為3級(jí)的肩袖損傷時(shí)，建議行手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)以及全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[8]。當(dāng)肩MRI提示為1、2級(jí)的肩袖損傷時(shí)一般采取保守治療。本研究中的肩袖損傷患者的MRI分級(jí)均為1、2級(jí)，我們分別采用理療和小針刀治療兩種方法，并進(jìn)行療效對(duì)比分析。

在我們的研究觀察中發(fā)現(xiàn)理療和小針刀治療對(duì)肩袖損傷患者的疼痛均有不同程度的緩解。但是小針刀治療對(duì)肩袖損傷患者的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于理療組。在肩關(guān)節(jié)功能改善方面，理療組的治療效果不甚理想；而小針刀治組Harrman（27.3±2.40）分改善為術(shù)后的（41.35±2.90），肩關(guān)節(jié)功能改善明顯。在肩部療效評(píng)定方面，治療組患者顯效率20%、總體有效率95%，對(duì)照組顯效率0%、總體有效率80%，說明小針刀治療的療效明顯優(yōu)于理療療效。

小針刀作為針灸衍生出的一種新型特色療法，既吸收了傳統(tǒng)針灸的精髓，又運(yùn)用了西醫(yī)學(xué)的解剖、生理、病理知識(shí)以及生物力學(xué)原理，以針灸的刺法刺入人體，在體內(nèi)起到針刺和手術(shù)刀的雙重治療作用，具有療效顯著、損傷輕微、痛苦小、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[9]。小針刀治療肩袖損傷在臨床中已得到了廣泛的應(yīng)用，臨床中我們根據(jù)朱漢章教授的動(dòng)態(tài)平衡理療來指導(dǎo)治療肩袖損傷。朱漢章教授認(rèn)動(dòng)態(tài)平衡是引起慢性軟組織損傷的根本病因，小針刀可以通過切開瘢痕、分離粘連與攣縮、疏通堵塞，從而恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)力平衡，使疾病得以治愈[10]。本研究中使用小針刀對(duì)岡上肌、肩胛下肌的止點(diǎn)及肩峰下滑囊進(jìn)行松解。通過切斷少量過于緊張的肌腱纖維，松解肌腱與骨組織之間的異常附著。還通過切割無菌性炎癥的軟組織，切開筋膜，減輕過大的內(nèi)應(yīng)力，恢復(fù)正常的力平衡狀態(tài)和改善局部微循環(huán)。從而緩解了肩袖損傷引起的疼痛和改善了肩關(guān)節(jié)的功能。

本研究治療組雖然療效明確，但是仍有1例患者治療效果不滿意，分析原因?yàn)榛颊咧委熀鬀]有遵醫(yī)囑休息，勞累致使肩關(guān)節(jié)癥狀反彈。我們通過該病例進(jìn)行反思，雖然通過治療我們能緩解患者的肩部疼痛和改善患者的肩部功能，但是患者肩袖損傷的根本病因未得以解決，所以目前我們臨床治療的肩袖損傷患者，需要肩部肩頸腕吊帶懸吊制動(dòng)3周，3周后再循序漸進(jìn)的指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，切勿短時(shí)間內(nèi)盲目的追求肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，以免造成肩袖的二次損傷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示小針刀治療肩袖損傷能減輕肩關(guān)節(jié)疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能，且療效優(yōu)于理療組，結(jié)果令人滿意，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。