劉 霞 周凡茹 宋玙璠 談秀娟 黃光英 張明敏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

不孕不育是一種常見的生殖疾病，發(fā)病率占總?cè)丝诘?%～18%[1]。隨著不孕率的逐年上升，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的使用也越來越廣泛。雖然ART給大量不孕患者帶來福音，然而其低妊娠率仍然是大量醫(yī)學(xué)工作者亟待解決的熱點(diǎn)難題。中藥在治療不孕癥方面已經(jīng)有幾千年的歷史，其通過調(diào)節(jié)女性激素水平，改善IVF妊娠結(jié)局，影響胚胎著床，治療卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎，緩解精神壓力，改善免疫功能，從而治療女性不孕癥[2]。不少中醫(yī)研究者將中藥治療不孕癥與IVF/ICSI-ET結(jié)合，并取得較好的療效。但是該治療方法繁雜、用藥方案不定，且少有人對其進(jìn)行綜述報(bào)道，無法知道其確切療效。因此，有必要采用Meta分析方法對現(xiàn)有研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，以進(jìn)一步探究中藥聯(lián)合IVF/ICSI-ET治療對女性妊娠率的影響，以期為臨床醫(yī)生的治療提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Medline和Cochrane library等外文數(shù)據(jù)庫以及維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(CMB)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，自建庫至2018年12月的所有文獻(xiàn)。中文檢索策略以萬方數(shù)據(jù)庫檢索為例：(“中藥”和“輔助生殖”)或(“中藥”和“ICSI”)。英文檢索策略以PubMed數(shù)據(jù)庫檢索為例為(“in vitro fertilization”O(jiān)R“assisted reproductive technology”O(jiān)R“intracytoplasmic sperm injection”)AND(“traditional Chinese medicine”O(jiān)R“herbal medicine”)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入研究均為隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象為因不孕癥行IVF/ICSI-ET的女性，其年齡、種族、不孕原因不限；③試驗(yàn)組在IVF/ICSI-ET常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服中藥聯(lián)合治療；對照組采用安慰劑聯(lián)合治療或空白對照。④結(jié)局指標(biāo)：臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、OHSS。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)組除口服中藥外，有其他輔助治療；②實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的基礎(chǔ)研究；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述、講座、會(huì)議論文、學(xué)位論文及評述類論文；④不能獲取全文，數(shù)據(jù)不全或不能提供有效數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由2位研究者獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)采用Cochrane手冊5.3.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。采用Q檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.10)和I2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為I2=50%)進(jìn)行異質(zhì)性分析，根據(jù)可能存在的臨床異質(zhì)性，包括不同治療方法、不同西醫(yī)診斷、不同治療時(shí)間，進(jìn)行亞組分析。采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)512篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入22個(gè)RCT[3-24]，包括2198例研究對象。22篇文獻(xiàn)中21篇為中文，僅1篇為英文文獻(xiàn)，并且由中國人發(fā)表。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的22篇文獻(xiàn)發(fā)表于2006至2018年間，因納入的患者西醫(yī)診斷不一，故另行亞組分析(輸卵管因素5篇，多次移植失敗3篇，PCOS 2篇，DOR 2篇)。中醫(yī)證型多為腎虛型(14篇)，其他8篇未對納入患者進(jìn)行固定分型。促排方案除徐晨等人[23]對卵巢功能減退患者行微刺激短方案，其余均選標(biāo)準(zhǔn)長方案。中醫(yī)治療方案有7篇選擇序貫周期治療，另15篇選擇二至天癸顆?；蚱渌麊我环絼┲委煛Ｔ斠姳?。

22個(gè)RCT研究中僅5個(gè)對受試者及研究者進(jìn)行盲法研究，且結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性多數(shù)未進(jìn)行說明，以及可能進(jìn)行選擇性報(bào)道。故后續(xù)相關(guān)RCT需要設(shè)計(jì)好符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究，提高證據(jù)級別。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

主要研究者發(fā)表年限西醫(yī)診斷中醫(yī)證型受精方式促排方案移植胚胎中醫(yī)治療中藥治療時(shí)長張建偉2006不孕癥或輸卵管性不孕腎虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明二至天癸顆粒時(shí)間不明確連 方2007不孕癥或輸卵管性不孕腎虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮二至天癸顆粒<1個(gè)月連 方2008PCOS腎虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮二至天癸顆粒<1個(gè)月李 東2009反復(fù)移植失敗未說明IVF未說明未說明溫腎安胎飲<1個(gè)月柏亞萍2011不孕癥腎陰虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮二至天癸顆粒<1個(gè)月連 方2011不孕癥腎虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮二至天癸顆粒>1個(gè)月張 寧2011多囊卵巢綜合征不定IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮補(bǔ)腎活血中藥<1個(gè)月常秀峰2011輸卵管性不孕腎虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方<1個(gè)月武 穎2012子宮內(nèi)膜異位癥不定IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明序貫療法>1個(gè)月魏敏敏2012輸卵管性不孕腎陰虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明二至天癸顆粒時(shí)間不明確陳艷花2012不孕癥或輸卵管性不孕腎陰虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮二至天癸顆粒>1個(gè)月劉建國2012不孕癥不定IVF/ICSI標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮序貫療法>1個(gè)月譚 新2013女性輸卵管、男性因素不定IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明序貫療法<1個(gè)月梁 瑩2014不孕癥腎虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方<1個(gè)月連 方2014不孕癥或輸卵管性不孕腎陰虛IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案未說明六味地黃顆粒>1個(gè)月張 爭2015卵巢儲(chǔ)備功能減退辨證分型IVF個(gè)體化鮮疏肝補(bǔ)腎基礎(chǔ)方時(shí)間不明確楊 維2015反復(fù)移植失敗腎虛血瘀IVF未說明未說明序貫療法>1個(gè)月苗曉平2016反復(fù)移植失敗腎虛肝郁血瘀IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案個(gè)體化序貫療法>1個(gè)月姬曉蘭2016女性輸卵管因素、男性因素不定IVF/ICSI個(gè)體化未說明序貫療法>1個(gè)月王 肖2016不孕癥腎虛不孕癥IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案鮮護(hù)卵湯<1個(gè)月徐 晨2016卵巢儲(chǔ)備功能減退不定IVF/ICSI微刺激短方案凍麒麟丸>1個(gè)月劉 敏2018輸卵管性不孕腎虛氣血不和IVF標(biāo)準(zhǔn)長方案個(gè)體化序貫療法>1個(gè)月

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局(臨床妊娠率)

2.3.1.1 總體分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果表明，納入的22項(xiàng)研究間具有高度同質(zhì)性(c2=14.23，P=0.86；I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET后臨床妊娠率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.42，95%CI=1.30～1.56，P<0.000 01)。見圖3。

2.3.1.2 亞組分析

①治療方法亞組 為了探索不同方藥對妊娠率的影響，本研究進(jìn)一步針對不同方藥(序貫周期療法7篇，二至天癸顆粒及其他單方15篇)進(jìn)行亞組分析。異質(zhì)性分析結(jié)果表明，2個(gè)亞組間均無明顯異質(zhì)性(序貫周期療法組：c2=1.97，P=0.92；I2=0%。二至天癸顆粒及其他單方亞組：c2=10.70，P=0.71；I2=0%)。Meta分析顯示，兩組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(序貫周期療法組：RR=1.34，95%CI=1.18～1.51，P<0.000 01。二至天癸顆粒及其他單方亞組：RR=1.50，95%CI=1.31～1.72，P<0.000 01)。見圖4。

圖3 2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

圖4 不同治療方法下，2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

②西醫(yī)診斷亞組 為了探究中藥對因不同疾病行IVF/ICSI-ET的療效差異，本研究進(jìn)一步針對不同疾病(輸卵管因素5篇，多次移植失敗3篇，PCOS 2篇，DOR 2篇)進(jìn)行Meta分析。子宮內(nèi)膜異位癥僅納入1篇，另有9篇僅診斷為不孕癥，未對疾病進(jìn)行具體分類，此10篇未進(jìn)行異質(zhì)性分析和效應(yīng)性合并。異質(zhì)性分析結(jié)果表明，4個(gè)亞組間均無明顯異質(zhì)性(輸卵管因素亞組：c2=0.80，P=0.94；I2=0%。多次移植失敗即RIF亞組：c2=2.61，P=0.27；I2=23%。PCOS亞組：c2=0.16，P=0.69；I2=0%。DOR亞組：c2=0.01，P=0.94；I2=0%)。Meta分析顯示，除DOR組外(DOR亞組：RR=1.13，95%CI=0.85～1.52，P=0.40)，其他3組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(輸卵管因素亞組：RR=1.31，95%CI=1.14～1.50，P<0.000 01。RIF亞組：RR=1.48，95%CI=1.09～2.01，P=0.01。PCOS亞組：RR=2.05，95%CI=1.23～3.43，P=0.006)。詳見圖5。

③中藥治療時(shí)間亞組 為了探究中藥治療時(shí)間對IVF/ICSI-ET的療效差異，本研究進(jìn)一步針對不同時(shí)間(小于一個(gè)月亞組11篇，大于1個(gè)月亞組9篇)進(jìn)行Meta分析。另有2篇未對治療時(shí)間進(jìn)行說明，故未納入分析。異質(zhì)性分析結(jié)果表明，2個(gè)亞組間均無明顯異質(zhì)性(小于一個(gè)月亞組：c2=7.45，P=0.68；I2=0%。大于1個(gè)月亞組：c2=12.60，P=0.74；I2=0%)。Meta分析顯示，2組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(小于一個(gè)月亞組：RR=1.43，95%CI=1.26～1.63，P<0.000 01。大于1個(gè)月亞組：RR=1.42，95%CI=1.23～1.63，P<0.000 01)。見圖6。

2.3.2 次要結(jié)局

2.3.2.1 早期流產(chǎn)率 異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果表明，納入的5項(xiàng)研究間具有輕度異質(zhì)性(c2=5.94，P=0.11；I2=49%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET后早期流產(chǎn)率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.53，95%CI=0.16～1.63，P=1.71)。見圖7。

圖5 不同西醫(yī)診斷下，2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

2.3.2.2 中重度OHSS率 異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果表明，納入的5項(xiàng)研究間具有高度同質(zhì)性(c2=0.47，P=0.79；I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET后中重度OHSS發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.60，95%CI=0.25～1.42，P=0.24)。見圖8。

圖6 不同治療時(shí)間下，2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

圖7 2組患者早期流產(chǎn)率的Meta分析森林圖

圖8 2組患者OHSS發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

針對臨床妊娠率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示，納入研究在漏斗兩側(cè)分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖9。

圖9 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

由于中藥復(fù)方具有多種成分，其在輔助生殖技術(shù)中促排卵、著床、妊娠等各個(gè)階段均有介入，輔助IVF/ICSI-ET的過程中亦是可能介入多個(gè)環(huán)節(jié)。本Meta分析發(fā)現(xiàn)其中最主要的就是改善卵巢功能、子宮內(nèi)膜容受性，以及移植后助著床、妊娠方面。在改善卵巢反應(yīng)性方面，徐晨[23]等人運(yùn)用補(bǔ)腎中藥復(fù)方麒麟丸治療卵巢低反應(yīng)患者取得較好的療效。麒麟丸改善卵巢反應(yīng)性的機(jī)制可能與調(diào)整患者血清激素水平，協(xié)調(diào)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，輔助排卵有關(guān)[25]。在改善子宮內(nèi)膜容受性方面，黃光英等人[26]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益氣活血方可明顯改善著床障礙模型小鼠的胚泡著床，明顯改善小鼠子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)發(fā)育，其可能機(jī)制是補(bǔ)腎益氣活血方能促進(jìn)子宮內(nèi)膜孕激素受體和雌激素受體的表達(dá)以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞增殖和凋亡的紊亂狀態(tài)，促進(jìn)局部血管滲透性提高和隨后的血管生成。

主要結(jié)果表明，中藥輔助治療可明顯提高行IVF/ICSI-ET患者的臨床妊娠率。因中藥治療的復(fù)雜性，將入組實(shí)驗(yàn)進(jìn)行亞組分析。①因治療方法不同，分為序貫周期療法亞組、二至天癸顆粒及其他單方亞組，發(fā)現(xiàn)二至天癸顆粒及其他單方亞組較序貫周期療法亞組效果更好，但因二至天癸顆粒亞組研究人員除張建偉團(tuán)隊(duì)以外均為山東中醫(yī)藥大學(xué)連方教授團(tuán)隊(duì)，故其研究結(jié)果可能有偏倚。此外，筆者認(rèn)為，不同的患者應(yīng)根據(jù)其不同月經(jīng)周期分期用藥，以及病情變化加減用藥更利于患者病情恢復(fù)。此次Meta分析結(jié)果受研究者及研究對象數(shù)量等原因影響有待繼續(xù)考證。②根據(jù)西醫(yī)診斷不同，分為輸卵管因素亞組、RIF亞組、PCOS亞組、DOR亞組。發(fā)現(xiàn)PCOS亞組治療效果最好，而DOR亞組臨床妊娠率相對較低。筆者認(rèn)為這可能與卵巢儲(chǔ)備有關(guān)，PCOS患者卵巢儲(chǔ)備尚可，可獲得數(shù)量較多、質(zhì)量較佳的受精卵；而DOR患者，卵巢反應(yīng)性下降，對激素的敏感性下降，卵巢儲(chǔ)備降低且卵母細(xì)胞質(zhì)量不佳，故而受精卵質(zhì)量不佳，病情相對難以逆轉(zhuǎn)。因此，DOR亞組輔助治療效果不如PCOS亞組。③根據(jù)治療時(shí)間不同分為小于一個(gè)月亞組、大于1個(gè)月亞組。分析發(fā)現(xiàn)，大于一個(gè)月亞組臨床妊娠率與小于一個(gè)月亞組臨床妊娠率無明顯差異。筆者分析可能原因是服用中藥后藥物能迅速改善生殖器官的局部環(huán)境并持續(xù)作用，故長時(shí)間服用中藥與IVF/ICSI-ET期間服用中藥其臨床妊娠結(jié)局并無區(qū)別。

次要結(jié)果表明，中藥輔助IVF/ICSI-ET可降低流產(chǎn)率和中重度OHSS發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需要更多的樣本量進(jìn)行分析。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET治療不孕癥可明顯提高臨床妊娠率，可能降低早期流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率。故而擬行輔助生殖技術(shù)的患者均可建議其就診于中醫(yī)或中西醫(yī)科行個(gè)性化的中醫(yī)輔助治療，提高妊娠率，減少ART相關(guān)并發(fā)癥及因移植失敗而再次行輔助生殖治療的人力、物力、財(cái)力，以及減少不孕患者的精神壓力。本Meta分析受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證，故而需要設(shè)計(jì)符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究，做好頂層設(shè)計(jì)，提高證據(jù)級別，加大力度推廣，研究中藥改善ART妊娠結(jié)局及其具體作用機(jī)制。