張憲文

摘要：新醫(yī)改背景下，圍繞落實“兩個允許”政策，國務(wù)院辦公廳已制定了《加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》。從邏輯關(guān)系上看，“按勞分配”“優(yōu)勞優(yōu)酬”的績效考核改革是提升公立醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的需要。本文通過分析三級公立醫(yī)院績效考核改革過程中存在的問題，對新醫(yī)改背景下三級公立醫(yī)院績效考核改革提出對策建議。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 績效考核

三級公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的中堅力量，承擔著政府部分社會公共服務(wù)職能，其改革發(fā)展成效事關(guān)民生，一定程度上代表著國家、執(zhí)政黨的名譽及形象。公立醫(yī)院績效考核改革是大勢所趨，一方面有助于激發(fā)從業(yè)人員的工作積極性：另一方面則有助于強化公立醫(yī)院的內(nèi)部控制與管理，以此加快公立醫(yī)院提質(zhì)增速的目的。由此可見，合理的績效管理當是促進醫(yī)院實現(xiàn)良性管理及發(fā)展的關(guān)鍵事項，故為確保公立醫(yī)院能可為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，則醫(yī)院改革之路的首要目標便是要致力于績效考核體系的完善構(gòu)建。有效的績效考核制度當時能促進職工工作積極性及工作潛能的充分發(fā)揮。且通過對員工工作績效的考核，還能了解員工當前正處于怎樣的工作狀態(tài)，以此方便醫(yī)院及時采取有效策略來增強員工的工作上進心與責任心，繼而促使員工積極、主動地參與到自身工作中，從而切實提高醫(yī)院員工的凝聚力。

一、三級公立醫(yī)院績效考核存在的問題

（一）對醫(yī)院績效考核的重視度較低

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進步，大型公立醫(yī)院的同質(zhì)性發(fā)展、差異化發(fā)展并存，這使得三級公立醫(yī)院特別是區(qū)域性大型醫(yī)院之間的競爭日趨加劇。人們更多的是把注意力放到了如何提升醫(yī)院的技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量等方面，而對從業(yè)者的獲得感幸福感的關(guān)照被不同程度的忽略了。鑒于績效考核及其結(jié)果運用在醫(yī)院管理中對從業(yè)者積極性、服務(wù)質(zhì)量的重要影響，三級公立醫(yī)院需務(wù)必對績效考核工作的具體實施給予高度重視。

（二）財務(wù)工作人員專業(yè)化程度偏低

隨著精細化管理理念和技術(shù)手段升級，使得三級公立醫(yī)院對財務(wù)工作的要求也變得越來越高。然而，公立醫(yī)院現(xiàn)有的財務(wù)管理水平和人員素質(zhì)整體表現(xiàn)欠佳，良莠不齊較為普遍，從業(yè)人員現(xiàn)有的專業(yè)化理論水平、認識能力、創(chuàng)新能力、應(yīng)用能力極大地限制了他們?nèi)ニ伎柬攲釉O(shè)計、持續(xù)優(yōu)化、經(jīng)驗探索總結(jié)推廣等提質(zhì)增效的工作。加之，醫(yī)院的財務(wù)工作原本便較為繁瑣，且還涉及到醫(yī)療設(shè)施一類的固定資本，故財務(wù)工作人員素質(zhì)不達標，亦將對公立醫(yī)院績效考評工作的有效開展帶來嚴重阻礙。

（三）績效考核指標設(shè)置不合理

考核指標一般包括定性指標和定量指標兩個層面，但是長期以來，存在定性指標操作性不強、定量指標容易被“下有對策”所化解等諸多問題。存在部分指標被過于強調(diào)的情況，導致考核結(jié)果導向出現(xiàn)偏差。如醫(yī)院重視經(jīng)濟效益，將科室收入作為重要的指標，并且賦予了較大權(quán)重，這就容易導致醫(yī)院由公共服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼?jīng)濟效益。存在部分指標被弱化或者虛化。如醫(yī)患關(guān)系類別的指標，只要未遭到有效投訴、或者不是上級督辦的事項則經(jīng)常被置于無視的狀態(tài)，再如臨床一線科室工作量比醫(yī)技科室的工作量大、工作壓力大，但未在考核指標中予以體現(xiàn)，甚至出現(xiàn)醫(yī)技科室收入明顯高于部分臨床科室的問題。

（四）監(jiān)管廣度深度力度有待加強

績效考評體系的建立主要有兩大目的，一是讓醫(yī)院管理者能較好了解醫(yī)院發(fā)展近況;二是方便管理者結(jié)合醫(yī)院發(fā)展近況和存在的問題擬定下一階段的工作安排?？冃Э荚u于醫(yī)院的實際運營過程中充當著基本標準和指南的作用，為發(fā)揮上述作用，首先，公立醫(yī)院需務(wù)必確保績效考核各標準及制度的透明化。其次則是負責考核醫(yī)院職工的部門需保持獨立，在兩者無任何利益牽扯的情況下，方能確保工作的公平、公開及公正。當然，在此過程中，信息化、大數(shù)據(jù)思維對推進績效考評升級有重大現(xiàn)實意義，要充分重視和發(fā)揮信息化、人工智能等新技術(shù)在醫(yī)院績效考核評價過程中的運用。

二、新醫(yī)改下三級公立醫(yī)院構(gòu)建績效考評體系的原則

國務(wù)院辦公廳在《加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中明確要求，三級公立醫(yī)院績效考核工作要堅持“堅持公益性導向，提高醫(yī)療服務(wù)效率”“堅持屬地化管理，做好國家頂層設(shè)計”“堅持信息化支撐，確保結(jié)果真實客觀”三個原則，這是新一輪帶有全局性的三級公立醫(yī)院績效考核改革的基本遵循。

（一）公益性和效率性兼顧原則

公益性原則是首要的價值導向，工作著眼點必須圍繞滿足人民對健康需求，不能以逐利為導向，這是公立醫(yī)院績效考核改革工作的出發(fā)點和落腳點，“公益性”既是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標價值所在，也是加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)追求的終極價值所在。效率性原則，要求公立醫(yī)院必須重視內(nèi)涵建設(shè)和精細化管理，提高服務(wù)質(zhì)量和效能，提升綜合實力和競爭力：并尊重不同省區(qū)、不同醫(yī)院、不同學科、不同崗位的勞動力價值差異，把服務(wù)的質(zhì)、量等因素納入績效考核全過程，實現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)酬”，構(gòu)建起科學合理的績效激勵形式。

（二）重視頂層共性化設(shè)計與尊重個體差異相結(jié)合原則

頂層共性化設(shè)計原則體現(xiàn)為公約數(shù)、一般性、整體性，要求公立醫(yī)院改革發(fā)展必須按照國家意志的“指揮棒”“奏樂”，國家意志體現(xiàn)為政策方針中的統(tǒng)一標準、關(guān)鍵指標、體系架構(gòu)和實現(xiàn)路徑、以及考核定級、財政支持等。尊重個體差異原則，要求綜合考慮東中西部、省市縣、以及同級同類醫(yī)院、不同科室的結(jié)構(gòu)化差異，這是提出屬地化管理原則的初衷所在，允許各省結(jié)合自身實際，對不同類別醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同指標和權(quán)重，提升考核的針對性和精準度。

（三）信息化促進客觀化原則

人工智能、移動醫(yī)療、考核系統(tǒng)信息化等是公立醫(yī)院信息化建設(shè)、精細化管理的方向，隨著5G時代日益逼近，“互聯(lián)網(wǎng)+”思維必然會極大地推動智慧醫(yī)院建設(shè)進程?？冃Э己斯ぷ鞯男畔⒒?，不僅是引入一個所謂的信息系統(tǒng)，更在于與績效考核相關(guān)的數(shù)據(jù)、指標、權(quán)重設(shè)置的精準性、科學性以及系統(tǒng)的安全性、實時性、便利性，強化考核數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，這不僅是確?？冃Э己私Y(jié)果真實客觀的需要，也是盡可能擺脫定性考核方式自由裁量權(quán)導致的尋租。

三、新醫(yī)改背景下三級公立醫(yī)院績效考核改革的對策

（一）樹立先進的績效考核理念

新醫(yī)改政策實施背景下，三級公立醫(yī)院的經(jīng)營管理模式亦隨之發(fā)生變革。為有效應(yīng)對變革，唯有從扭轉(zhuǎn)從領(lǐng)導層到每一名員工的理念入手，方能使其對績效考核改革產(chǎn)生一個較為全面且正確的認知。公立醫(yī)院績效考核改革意識的形成，首先，領(lǐng)導者自身需具備良好的開放性革新性思想意識。醫(yī)院領(lǐng)導班子特別是核心成員，他們作為醫(yī)院的決策者和醫(yī)院改革發(fā)展的引領(lǐng)者，唯有首先深刻意識到績效考核改革工作的重要性，方有助于有序推進績效考核改革工作開展。其次，績效考核改革工作是一項與全院員工切身利益密切相關(guān)的重要工作，要動員和宣傳他們，鼓勵他們參與績效考核方案的制定過程，讓他們主動關(guān)心并切身感受到績效考評工作，提高他們的工作積極性與責任心，消除他們對績效考評工作的抵觸情緒，以此維護醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

（二）與落實醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標相結(jié)合

公立醫(yī)院不同于私立醫(yī)院，具有鮮明的公益性和社會性，公立醫(yī)院是由政府主導、并承擔部分政府公共服務(wù)職能的事業(yè)單位，其宗旨和初心只能是“為人民服務(wù)”。公立醫(yī)院特別是三級公立醫(yī)院群體作為醫(yī)療服務(wù)的核心力量，要始終堅持以人民健康為中心，為人民健康提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)平臺。我國公立醫(yī)院改革發(fā)展的一個重要特征，是這個群體與國家社會改革發(fā)展規(guī)劃密切相關(guān)，是“小目標”與“大理想”、部分與整體的辯證關(guān)系?？冃Э己烁母锱c公立醫(yī)院改革發(fā)展戰(zhàn)略目標相結(jié)合，乃是公立醫(yī)院有效實現(xiàn)社會服務(wù)職能、提升公立醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量和服務(wù)能力、轉(zhuǎn)化比較優(yōu)勢為發(fā)展優(yōu)勢的需要，也是落實公立醫(yī)院改革目標導向、政績導向、責任導向的內(nèi)在需要。

（三）制定科學合理的績效考核指標

公立醫(yī)院績效評價指標體系是否科學合理，對公立醫(yī)院績效管理的水平影響較大，關(guān)系到公立醫(yī)院改革發(fā)展質(zhì)量。國務(wù)院辦公廳在《加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中明確了醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個方面的指標體系，以及包括提高病案首頁質(zhì)量、統(tǒng)一編碼和術(shù)語集、完善滿意度調(diào)查平臺、建立考核信息系統(tǒng)在內(nèi)的支撐體系，較為充分地考慮了定性指標、定量指標問題。在醫(yī)院績效管理過程中，必須融入“獎優(yōu)懲劣”思維和舉措，倒逼和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員在實際工作過程中的活力和積極性：實施必要的結(jié)構(gòu)性、差異化管理，保持對工作人員在專業(yè)技能、服務(wù)意識等方面的動態(tài)跟蹤和評估，體現(xiàn)職工的工作量、風險系數(shù)、工作成效等方面的差別。切實將改善和提高醫(yī)護人員根本利益和公立醫(yī)院改革發(fā)展統(tǒng)一起來，扎實推進“共建共享”，使醫(yī)院改革發(fā)展的紅利惠及全體職工，使獲得感幸福感和績效考核指標兩者之間有機聯(lián)系，有效提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

（四）做好績效評價體系實施過程中的溝通協(xié)調(diào)工作

公立醫(yī)院的財務(wù)、人力資源、質(zhì)量管理等部門作為推進績效考核改革工作的主力，為確保其所實施的績效考評工作能可取得理想的信度和效度，需要通過強化政策宣講來確保醫(yī)院各部門及員工之間的有效溝通磨合，最終實現(xiàn)認識上的統(tǒng)一，推動績效考核改革工作的落地。政策輸出、執(zhí)行結(jié)果反饋、政策調(diào)整作為一個持續(xù)改進的過程，需要醫(yī)院關(guān)注和跟蹤工作人員的績效考核、績效反饋、醫(yī)院改革發(fā)展成效等多重因素。在績效考核與結(jié)果運用反饋方面，關(guān)注員工對于績效管理模式的整體反應(yīng)和典型個案，做好輿情監(jiān)控與引導，促進管理端與神經(jīng)末梢的有效溝通，進而達到持續(xù)改進管理效率的目標。

（五）建立健全科學合理的績效評價信息系統(tǒng)

隨著緊密型醫(yī)共體、多院區(qū)、醫(yī)療集團的出現(xiàn)，信息化、網(wǎng)絡(luò)化、人工智能化日趨重要，讓信息、技術(shù)多跑路，讓人少跑路成為共識，這是醫(yī)院精細化管理、動態(tài)管理、量化管理、遠程管理的需要。公立醫(yī)院管理人員和信息部門，需要全面且及時的調(diào)查和分析公立醫(yī)院績效管理的內(nèi)容，并將各項管理內(nèi)容依據(jù)重要性進行羅列排序，并對它們進行合理分類和設(shè)定權(quán)重，融入信息化考評系統(tǒng)，從而保證公立醫(yī)院績效管理工作的客觀性、全面性和科學性。公立醫(yī)院績效管理和信息部門的工作人員要充分利用和開發(fā)適宜技術(shù)，加強對績效管理內(nèi)容進行及時調(diào)整，全面提升公立醫(yī)院績效管理的效率，讓醫(yī)院的員工能夠通過自己的努力來獲得職位晉升和更多薪資的機會。

（六）突出績效考核的價值導向

公立醫(yī)院開展績效考核的目的，并非僅是為了讓員工了解到自身不足并促使其做出相應(yīng)的改進，而是可根據(jù)考核結(jié)果來全面獲知醫(yī)院當前于內(nèi)部管理方面尚存在怎樣的漏洞，繼而在確保醫(yī)院績效考評體系及制度的合理建立同時促進員工工作水平穩(wěn)步提升。在評定員工業(yè)績過程中，管理者需務(wù)必持以公正客觀的態(tài)度去評價員工的工作能力和貢獻，以此方能增強員工的上進心與責任心。與此同時，多做正面鼓勵引導，能較好地激發(fā)員工的工作熱情，繼而促使他們的工作潛能均能得以最大限度的發(fā)揮。當然，身為醫(yī)務(wù)人員，其本身便應(yīng)以維護人民健康為己任，故醫(yī)院方面還應(yīng)始終注重培養(yǎng)他們的工作責任心、事業(yè)心、使命感，以此方能讓他們將自身精力全部投放到醫(yī)療事業(yè)中，繼而切實提升他們的工作成效。

（七）加大績效考評監(jiān)管力度

當前，我國在監(jiān)管醫(yī)院方面通常分為兩大體系，分別為社會性質(zhì)的監(jiān)管及經(jīng)濟性質(zhì)的監(jiān)管。其中，社會性質(zhì)的監(jiān)管主要是由醫(yī)政、醫(yī)管以及藥械管理部門負責。而經(jīng)濟性的監(jiān)管則主要是由人社和財務(wù)部門負責。當然，在實際的監(jiān)管過程中，唯有兩大管理體系作用的充分發(fā)揮，方有助于促進醫(yī)院監(jiān)管效力的全面提升。醫(yī)院改革發(fā)展難以避免市場的自發(fā)性等諸多消極因素的影響，任何權(quán)力均不能離開監(jiān)管的力量，故監(jiān)管工作的開展過程亦需得到其他方面的監(jiān)督，諸如患者、內(nèi)部審計、紀檢監(jiān)察、社會第三方監(jiān)督等。以此綜合施策方能確保監(jiān)管工作開展的公平及公正，切實維護我國公立醫(yī)院改革發(fā)展穩(wěn)定。

小結(jié)：總之，公立醫(yī)院需特別重視績效考核改革對醫(yī)院改革發(fā)展的影響，這項工作既關(guān)系到從業(yè)者的獲得感幸福感，也是關(guān)系醫(yī)改成敗的一個杠桿性因素。醫(yī)院績效管理要根據(jù)醫(yī)院改革發(fā)展需要，合理制定階段性目標和舉措，切實促進公立醫(yī)院朝著良性的方向發(fā)展。