張星

【摘要】本文從理論考識(shí)、臨床分析、實(shí)驗(yàn)研究三個(gè)方面對(duì)中醫(yī)“脾主思藏意”命題的現(xiàn)代研究進(jìn)行綜述，展現(xiàn)了目前針對(duì)“脾主思藏意”的主要研究內(nèi)容和方法，總結(jié)了當(dāng)前的研究現(xiàn)狀，并基于文獻(xiàn)分析提出需要進(jìn)一步深入研究的領(lǐng)域。

【關(guān)鍵詞】脾：意：思傷脾：回顧：展望

中醫(yī)脾主思藏意的命題早在《內(nèi)經(jīng)》中即己得以確立，《素問·陰陽應(yīng)象大論》日：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，……在志為思，思傷脾……”，《素問·宣明五氣》：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”，《靈樞·本神》也說：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹，經(jīng)溲不利……”?！秲?nèi)經(jīng)》以降，代有記載。如《難經(jīng)·二十四難》謂：“五臟有七神，各何所藏耶……脾藏意與智……”，《難經(jīng)·三十四難》：“脾主思，故藏意與智”?！度蚍健罚骸捌⒅饕馀c思，意者，記所往事，思則兼心之所為也”。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，神宮不守，使人健忘，治之之法當(dāng)理脾，使神志清寧，思得之矣”，張景岳《類經(jīng)》：“脾為諫議之官，知周出焉，脾藏意，神志未定，意能通之，故為諫議之官。慮周萬事，皆由乎意，故智周出焉。若意有所著，思有所傷，勞倦過度，則脾神散失矣?！?/p>

近代，情志理論作為中醫(yī)心理學(xué)的重要組成部分，越來越受到重視，對(duì)中醫(yī)脾主思藏意的研究亦越來越多。近30年來，隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)科在國內(nèi)的發(fā)展，腦腸肽的發(fā)現(xiàn)并用于說明傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)于大腦與消化道之間的關(guān)系，實(shí)驗(yàn)研究異軍突起，并取得了各方面的研究成果。以下從三方面分別論述：

（1）理論考識(shí);

（2）臨床分析;

（3）實(shí)驗(yàn)研究。

1理論考識(shí)

近人蔣力生從文字學(xué)、內(nèi)經(jīng)原文、史實(shí)比較三方面對(duì)思的含義作出考證，認(rèn)為“思”并不具有認(rèn)知范疇的“思考”之義，而應(yīng)當(dāng)作為情感范疇的“悲哀憂愁傷怨”等義來理解。歐陽五慶等人從脾胃的結(jié)構(gòu)、功能及現(xiàn)代研究等幾方面對(duì)脾在志為思作出論證。齊向華、滕晶等人數(shù)篇文章對(duì)思的含義作出考釋，主要主張認(rèn)知范疇的思考之義，并對(duì)病因之思與病證之思作出辨析。紀(jì)立金等人以脾主思藏意立論，從而闡述中醫(yī)脾與腦、情志與脾胃之間的相關(guān)性問題。孫海燕閣從《內(nèi)經(jīng)》出發(fā)，對(duì)認(rèn)知范疇“因志存變之思”與情感范疇“由脾所主之思”兩方面闡述“思”的情志生理、病理。謝靜濤等則從《內(nèi)經(jīng)》中挖掘總結(jié)“脾藏意主思”的內(nèi)涵與外延，對(duì)其心理、生理、病理進(jìn)行綜合論述。李榮華等通過營與血、營與腦髓關(guān)系的探討，解釋“脾藏營，營舍意”的內(nèi)涵，認(rèn)為營血的功能乃是支撐“脾在志為思”、“脾藏意”理論的實(shí)質(zhì)。龐鐵良文字學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論及現(xiàn)代心理學(xué)等幾個(gè)角度論述了憂與思的關(guān)系，認(rèn)為兩者是同一種情緒狀態(tài)。劉來彪等簡要論述了心、脾與心理活動(dòng)之間的關(guān)系，認(rèn)為思不僅屬于七情的范疇，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)、穩(wěn)定諸情緒，保持正常生理情感活動(dòng)的作用。王玉賢等則提出思不僅傷脾，思亦傷心，并從中醫(yī)基礎(chǔ)理論、現(xiàn)代腸胃生理學(xué)、病理生理學(xué)等幾方面進(jìn)行論證。

2臨床分析

將“脾主思藏意”理論運(yùn)用于臨床中，主要見于情志病方面。近30年來，研究者普遍注重情志病與脾胃之間的關(guān)系，兩者之間相互影響。吳朝棟以脾胃學(xué)說、升降學(xué)說為基礎(chǔ)，認(rèn)為脾胃化生氣血是調(diào)節(jié)神志活動(dòng)平衡的前提，脾胃升降相因是調(diào)節(jié)神志活動(dòng)平衡的重要方式，調(diào)治脾胃是治療神志疾病的重要手段。傅義等認(rèn)為《金匱要略》開辨治情志病之先河，并舉其以調(diào)理脾胃法治療梅核氣、臟躁二證為證。韓海燕等觀察到情志因素與兒童脾胃病亦有相當(dāng)密切的關(guān)系，鞏艷春提出用調(diào)理情志的方法來治療惡心、嘔吐、泄瀉等胃腸道疾病。唐學(xué)游認(rèn)為思志過度導(dǎo)致脾氣郁結(jié)，從而引發(fā)各種疾病，治療上應(yīng)注重精神調(diào)攝，加強(qiáng)調(diào)理脾胃氣機(jī)。施毅從臨床角度對(duì)脾主思藏意的臨床意義作出概述。崔世麟結(jié)合脾胃理論、腦髓學(xué)說以及神經(jīng)精神科的實(shí)驗(yàn)成果，以系列驗(yàn)案論證“理脾法”亦為中醫(yī)腦病的治療方法之一。齊向華等從《臨證指南醫(yī)案》中發(fā)掘出17種與“思”相關(guān)病證，而從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中則統(tǒng)計(jì)出32種，并對(duì)其病種、病因、病機(jī)、治法等作出探討。近年來，李保良等以問卷調(diào)查的方式對(duì)“思傷脾”狀態(tài)下中醫(yī)的證候特征、發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)出4種類型16種“思傷脾”證候。

從病種來看，抑郁癥的研究開展得最早且最全面。北京中醫(yī)藥大學(xué)翟雙慶、王洪圖等人率先報(bào)道數(shù)例以調(diào)理脾胃氣機(jī)法治療精神分裂癥、抑郁癥等神志異?；颊叩尿?yàn)案，隨后易崇勤等亦報(bào)道了基于《內(nèi)經(jīng)》“脾藏營，營舍意”理論，以健脾養(yǎng)營法治療情志郁悶癥的驗(yàn)案。李喜枝采用健脾與益氣作為切入點(diǎn)，采用柴芍六君湯加減治療十余例產(chǎn)后抑郁癥患者，取得較滿意的效果。日本的尾崎哲對(duì)年齡在六十歲以上，診斷為重度抑郁癥的十余例患者用小建中湯治療，最終結(jié)果表明該方對(duì)抑郁情緒有效，并于服藥一二周內(nèi)出現(xiàn)效果。同樣是日本的淺見隆康用六君子湯治療各種程度抑郁癥，發(fā)現(xiàn)六君子湯能有效改善患者焦慮、抑郁情緒和消化系統(tǒng)癥狀。日本中田輝夫用加味歸脾湯治療輕度抑郁癥患者三十余例，發(fā)現(xiàn)加味歸脾湯對(duì)輕度抑郁癥有較好療效，且副作用輕微。褚蔚從臨床上把抑郁癥分為脾胃氣郁證、脾虛失神證，脾胃氣郁證宜理脾助運(yùn)開郁，用越鞠丸治療;脾虛失神證宜健脾養(yǎng)血安神，用歸脾湯，同樣取得滿意療效。趙建民等通過對(duì)大量抑郁證患者的臨床觀察，總結(jié)了治療抑郁證當(dāng)“立足于脾胃，兼顧心肝”，并據(jù)脾胃受傷程度將郁證分為初期、中期、后期。

其他疾病方面，趙懷琮等發(fā)現(xiàn)從脾胃著手辨治失眠頗有良效，并從陽虛熱痞、氣陰兩虧等幾方面介紹了自己的臨證心得，麥方永等通過對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在“思傷脾”指導(dǎo)下以針刺法治療考前緊張綜合征，不僅取穴少，且療效明顯。

3實(shí)驗(yàn)研究

1897年，美國消化生理學(xué)家Cannon在一次關(guān)于胃的運(yùn)動(dòng)功能實(shí)驗(yàn)中觀察到，其實(shí)情緒對(duì)胃存在很大影響，因而首次提出大腦與胃運(yùn)動(dòng)相關(guān)。近三十年來，國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)科發(fā)現(xiàn)，生物活性肽類在神經(jīng)系統(tǒng)和消化道中存在著雙重分布的現(xiàn)象，因而提出腦腸肽的概念。這一理論事實(shí)上與中醫(yī)傳統(tǒng)理論情志學(xué)說，以及五臟六腑相為表里的理論是一致的。高賢均等甚至認(rèn)為，胃-腸-胰內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過腦腸肽影響腦腸軸，很可能是胃腸系統(tǒng)與大腦的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)的一種物質(zhì)基礎(chǔ)。這就為解釋“脾主思藏意”的現(xiàn)代機(jī)制提供了部分佐證和線索，成為其最主要的切入點(diǎn)。

最近三十年的研究還發(fā)現(xiàn)，腸胃的運(yùn)動(dòng)事實(shí)上還有大量種類的腦腸肽存在，其從外周和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)著腸胃的運(yùn)動(dòng)。來自于腦干的神經(jīng)元有著大量的軸突末梢，可以密集地反應(yīng)到對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)起著控制作用的初級(jí)交感和副交感中樞神經(jīng)上。同時(shí)，某一些肽類物質(zhì)與單胺類物質(zhì)能夠同時(shí)存在于同一個(gè)神經(jīng)元中，這就說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸活動(dòng)之間有調(diào)節(jié)作用，而且這種調(diào)節(jié)作用是復(fù)雜的。崔世麟觀察到脾虛患者的cAMP水平偏低，腦中五羥色胺（5-HT）含量亦不足，臨床表現(xiàn)為情感低落、思維遲滯、活動(dòng)減少，或伴焦慮。應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑丙咪嗪等后，能夠提高腦中5-HT含量及cAMP水平，改善情緒，脾虛癥狀也得以糾正。孫菊水研究表明，在焦慮性障礙中的人群中，其容易患胃腸道疾病的比例高于一般人群。其機(jī)制極有可能跟植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，這種紊亂是由焦慮引起的，從而則出現(xiàn)胃腸道功能異常。馮五金等發(fā)現(xiàn)，一種分泌胃腸道激素的細(xì)胞，能廣泛分布于全身各處，在神經(jīng)系統(tǒng)以及各種內(nèi)分泌腺體中都能見到這種細(xì)胞的存在。因此，胃腸道激素的生理作用與神經(jīng)系統(tǒng)和消化道內(nèi)分泌系統(tǒng)均相關(guān)，三者之間相互協(xié)調(diào)，共同參與消化器官的運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收活動(dòng)。如此等等，均表明胃腸道與大腦之間確實(shí)存在著相互影響的物質(zhì)基礎(chǔ)。至少己發(fā)現(xiàn)有近七十種腦腸肽存在于大腦的某一部件中，這些腦腸肽的存在，則表明了神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道消化系統(tǒng)之間，存在著廣泛的聯(lián)系性。

4結(jié)論

總體來看，歷經(jīng)30余年的發(fā)展，尤其是1979年北京師范大學(xué)報(bào)道了第一例脾虛證動(dòng)物模型以來，“脾主思藏意”相關(guān)理論經(jīng)歷了從簡單理論考識(shí)及部分醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)到利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)從分子水平深入研究病證結(jié)合機(jī)制的跨越。逐漸形成了部分核心地區(qū)及核心作者。如北京中醫(yī)藥大學(xué)錢會(huì)南、翟雙慶、王洪圖及吳海霞、沈麗波等，自90年代起致力于對(duì)“脾主思藏意”理論、臨床經(jīng)驗(yàn)以及理論機(jī)制與干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究，國家科技成果鑒定“國內(nèi)領(lǐng)先”。另福建中醫(yī)藥大學(xué)紀(jì)立金及于曉艷、鄧月娥、白正勇等，基于“脾藏意，主思”進(jìn)行了系列研究，包括自擬方、臨床方證驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)研究等諸方面。山東中醫(yī)藥大學(xué)齊向華及滕晶、康秀麗等則主要致力于對(duì)“脾主思藏意”的理論考證及古代醫(yī)案挖掘整理研究。等等。

根據(jù)近30年的現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，“脾主思藏意”理論確實(shí)有其合理性并有很大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，但目前仍存在著許多令人困惑和亟待解決的問題。理論考識(shí)方面來看，思、意內(nèi)涵不明，概念不清，研究者多集中在“認(rèn)知范疇”、“情感范疇”兩者之間的爭論與調(diào)和上，而未對(duì)其概念作出全面的考證以明晰其確切內(nèi)涵。臨床方面，以調(diào)理脾胃法治療情志類疾病，包括抑郁、失眠、考前緊張綜合癥等，以及治療腦科疾病，如老年癡呆癥、帕金森病等較多，而以調(diào)理情志法治療脾胃病者則較為少見。表明對(duì)兩者之間相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)和臨床運(yùn)用尚不足。此外，“脾主思藏意”相關(guān)病證的古代醫(yī)案研究方面則乏善可陳，有待于深入和加強(qiáng)。