李劍峰, 唐福宇, 梁冬波

柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科(廣西柳州 545001)

隨著內固定器械和手術技術的進步，后路腰椎融合內固定手術已取得良好的療效，但隨著治療例數的增多，其并發(fā)癥也逐漸顯現，有研究[1]表明美國每年約有8萬例患者受此問題困擾，其中多數為術后下腰痛(low back pain，LBP)及功能障礙，治療方案包括康復鍛煉、藥物口服、介入治療、神經調控及植入技術、再手術等，其療效各異。近年來浮針治療技術在骨骼肌肉系統(tǒng)疾患應用逐漸增多，其操作流程相對簡單，安全性高，并取得良好療效[2]，關于浮針治療腰椎內固定術后下腰痛的研究甚少，故本研究就此進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年7月于我科住院行后路腰椎內固定術的患者共143例，術后隨訪出現下腰痛患者23例，發(fā)生率16.08%，其中男14例，女9例；年齡31～72歲，平均(48.54±11.93)歲；疾病情況：腰椎間盤突出癥8例、腰椎滑脫癥6例、腰椎椎管狹窄癥9例；單節(jié)段14例、雙節(jié)段7例、三節(jié)段2例；手術時間95～260 min，平均(185.87±47.09)min。疼痛部位腰骶部為主，偶伴有臀部及大腿牽扯痛。納入標準：(1)后路腰椎內固定術后3個月出現反復下腰痛；(2)腰椎CT、MRI檢查無脊髓、神經根壓迫等；(3)簽署知情同意，愿意接受針刺治療者。排除標準：懼怕針刺或暈針患者；血友病及患有其他嚴重出血性疾病的患者；術后出現其他并發(fā)癥，如內固定松動、感染、斷釘等；未按規(guī)定接受治療，無法判斷療效或數據不全等，影響療效和安全性判斷者。

1.2 方法 將納入研究的患者使用隨機數字法分組法分為兩組，分別為浮針組和針刺組。兩組均需配合功能鍛煉，浮針組運用浮針治療；針刺組應用普通針刺治療。浮針組12例患者，針刺組11例患者。兩組在性別、年齡、手術時間、疾病情況及融合節(jié)段數之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目例數性別(例)男女 年齡(歲)手術時間(min)疾病情況(例)融合節(jié)段(個)腰突滑脫狹窄單節(jié)雙節(jié)三節(jié)浮針組128449.75±13.67186.67±44.68525831針刺組116547.27±10.21185.00±51.773446412/t值0.350.480.081.255.45P值0.680.630.930.530.23

1.2.1 康復鍛煉方案[3-4]術后第2天開始。臥床位下肢肌力鍛煉：仰臥，膝關節(jié)伸直，緩慢抬高患肢，幅度逐漸增大，自覺腰部術口或患肢不適后緩慢放下，雙下肢交替進行，3～5 min/次，3次/d；關節(jié)屈伸鍛煉，主動屈伸膝、髖關節(jié)，以耐受為度，兩腿交替，次數不限；術后第14天開始臥床位腰背肌鍛煉：屈膝、屈肘，盡量向上挺腰，用頭、雙肘及雙足支撐全身重量，再放下(5點支撐法)；俯臥位，兩上肢置于體側，頭、頸、胸及雙下肢同時抬高，兩臂后伸，再緩慢放下(飛燕點水法)，均反復進行；同時進行腹肌鍛煉，仰臥，主動屈膝屈髖至最大限度，3～5 min/次，2次/d。腰背肌及腹肌鍛煉持續(xù)6個月。

1.2.2 針灸治療過程 (1)針具：華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×50 mm,蘇食藥監(jiān)械(準)字2012第2270864號)。(2)進針及手法操作: 囑患者俯臥取位，嚴格消毒針刺部位，使用平補平瀉針刺手法，直刺患者兩側腰夾脊穴、環(huán)跳穴、委中穴0.5～1.5寸，以捻轉得氣至同側下肢為效果最佳[5]。1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.2.3 浮針治療過程[6](1)針具:采用中號一次性使用浮針(南京派福醫(yī)學科技有限公司生產，蘇食藥監(jiān)械生產許2004-0104號)。(2)進針及手法操作:①患者取俯臥位，暴露腰背疼痛部位，確定患肌，根據疼痛部位、局部的皮膚情況、操作習慣等選擇進針點，結合小范圍、近進針；大范圍、遠進針原則，一般在患肌肉周圍5～8 cm處進針，上下左右均可。避開皮膚上的瘢痕、結節(jié)、破損、凹陷、突起等。②常規(guī)消毒后進針，針尖與皮膚呈10～15°，將一次性浮針裝配至進針器，將浮針快速刺入皮下層，擺動針體向前推行，針尖指向患肌，直至軟套管沒入皮下。③手持針座，針尖上翹做掃散運動，掃散時間約2 min，次數為200次左右。④在掃散的同時配合腰背或臀部肌肉的再灌注活動，如小燕飛、平板支撐、腹式呼吸、咳嗽等動作，每個動作約10 s。⑤待疼痛減輕或消失后，抽出針芯，將軟套管置留皮下，讓患者休息30 min，然后再次檢查，如有患肌，再次進行上述操作，最后留置軟套管于皮下5～8 h后出針。3次為一療程，一般1～3個療程，一般前3次為每天連續(xù)，以后間隔2～3 d行1次。

1.3 觀察指標 在干預前、干預后、干預后3個月、干預后6個月行視覺疼痛模擬評分(VAS)、日本骨科學會評分(JOA)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分以評價療效及患者生活質量。

1.4 療效分析 在干預后參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7](1)治愈：腰痛消失,恢復正常工作和生活。(2)顯效：腰痛明顯減輕,體征明顯好轉,能恢復工作不影響正常生活。(3)有效：腰痛減輕，體征改善，生活能自理。(4)無效：癥狀和體征無變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗或方差分析，兩兩比較用q檢驗，計數資料用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效分析 浮針組總有效率91.67%，針刺組總有效率72.73%，差異有統(tǒng)計學意義(2=9.88，P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效分析對比 例

2.2 兩組治療前后VAS評分對比 組間比較：兩組在干預前，VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在干預處理后及干預后3個月，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預后6個月，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內比較：兩組在干預前與干預后各時間點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且評分呈下降趨勢。而在浮針組內，在干預后3個月與干預后6個月間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組在各時間點VAS評分對比 分

2.3 治療前后ODI評分對比 組間比較：兩組干預前，ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在干預處理后，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預后3個月及6個月，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內比較：兩組在干預前與干預后各時間點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且評分呈下降趨勢。見表4。

項目干預前干預后干預后3個月干預后6個月浮針組60.75±5.8130.32±7.7713.26±7.969.34±4.50針刺針組61.68±3.3936.94±7.1818.91±8.3110.51±4.75F值-0.46-2.11-1.67-0.61P值0.650.040.110.55

3 討論

腰椎內固定術后疼痛作為術后常見并發(fā)癥,其發(fā)生率接近5%～40%[8]，本研究發(fā)生率16.08%。而對于其病因，目前暫無統(tǒng)一說法，Clancy等[9]對其病因進行系統(tǒng)回顧，總結如下：(1)通過影像資料的觀察，認為病理解剖學是其最常見的原因，其中26%患者為腰椎椎管狹窄癥患者、16%為腰椎間盤突出癥患者、9%腰椎失穩(wěn)患者、2%為假關節(jié)形成患者；(2)機械物理因素，4.5%為肌筋膜疼痛、2.8%為機械性腰背痛、0.7%為平背綜合征；(3)神經生理方面，3.4%為神經性疼痛、1%為神經根病變、0.3%為反射性交感性營養(yǎng)不良、0.1%纖維肌痛；(4)外周疼痛因素，3%為小關節(jié)源性、0.6%骶髂關節(jié)疼痛；(5)其他原因，包括手術器械、蛛網膜炎、神經根擠壓、椎間盤炎或滑囊炎、假性腦(脊)膜膨出等，雖病因眾多，但臨床上仍有5.6%～8.5%的患者未能確定病因。Gu等[10]總結認為手術操作時間、腰椎多裂肌脂肪變、手術類型、疾病類型、手術節(jié)段數有關。海涌等[11]研究顯示42例患者在腰椎后路融合術后，腰椎前凸丟失在12個月隨訪時與腰痛VAS評分呈正相關關系(r=0.849，P<0.01)，與ODI評分之間也呈現正相關關系(r=0.815，P<0.01)。24個月隨訪，腰椎前凸丟失角度與腰痛VAS同樣獲得了正相關關系的結論(r=0.838，P<0.01)，與ODI評分之間也存在正相關(r=0.805，P<0.01)。這說明腰痛的程度與腰椎前凸角度失去的度數之間呈現正相關聯系。隨著腰椎生理曲度的糾正，腰部的功能也在好轉。姚富華等[12]認為在女性患者中，體質指數、術前慢性腰痛、手術時間、手術出血量及圍絕經期綜合征是女性腰椎退變性疾病術后慢性腰痛的危險因素，圍絕經期是女性腰椎退變性疾病術后慢性腰痛的獨立危險因素。胡鳶等[13]通過對腰椎融合術后患者椎旁肌肉電生理變化的研究，認為術后腰痛患者多裂肌存在異常自發(fā)電位，手術造成脊神經背內側支損傷可能為術后腰痛的原因?？偨Y上述原因及本研究所有患者，多數患者為肌肉軟組織原因。而對于其治療，目前方案較多，Cho等[14]通過對469篇關于術后下腰痛治療方案文獻進行分析，治療方案包括藥物治療，再手術治療，運動康復治療，脊髓電刺激，硬膜外粘連松解，硬膜外注射，鞘內注射或心理治療，其中脊髓電刺激對于中期(2或3年)的術后腰痛或腿痛具有良好的效果，硬膜外粘連松解術對短期(6～24個月)術后腰痛具有較好的療效，再手術治療只適合部分術后下腰痛患者，硬膜外注射對超過2年的疼痛具有短期的療效。有學者認為腰椎融合術后疼痛與骶髂關節(jié)病變關系密切，由于術后應力的變化、術前誤診等因素，有相當部分患者術前癥狀與骶髂關節(jié)有關，故在處理腰椎后，疼痛仍未緩解，而通過局部神經阻滯治療可取的良好的療效[15-16]。趙繼榮等[17]運用消定膏聯合杜仲腰痛丸治療腰椎融合術后復發(fā)性下腰痛，充分發(fā)揮祖國醫(yī)學的優(yōu)勢，在治療2周后總有效率達94.00%，患者生活質量得到明顯改善。

浮針療法是運用一次性浮針在引起病痛的患肌周圍或鄰近四肢進行的皮下針刺法，操作時還需配合再灌注活動的特殊針刺療法，此種療法于1996 年由符仲華教授發(fā)明，經過多年發(fā)展和推廣，浮針已經成為常見臨床療法之一，其臨床多用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等多個方面的疾病[1,18]。本研究23例患者運用浮針觸診方法，均發(fā)現存在患肌，故考慮其疼痛與軟組織關系密切，運用浮針療法治療，結果顯示總有效率可達91.67%，其臨床療效明顯。浮針醫(yī)學認為患肌與肌筋膜觸發(fā)點關系密切，由于肌電生理的變化，患肌上某些局限小區(qū)或局限點較其他區(qū)域敏感，在外界較輕的壓力下、勞損或手術打擊可激發(fā)出壓痛或疼痛，故浮針著重在此方面，浮針可能的作用機制包括：掃散動作作用于皮下疏松結締組織(液晶態(tài))，導致其形態(tài)學及生物電變化，作用于細胞，產生良性變化；通過粗大的針身，利用推力，穿破增生黏連的筋膜，使阻滯的低流阻通道(組織通道) 貫通，減少組織液壓的阻力，配合再灌注活動使毛細血管濾出量增多，恢復組織液、血液的運行與代謝，從而達到止痛與治愈疾病目的[19],浮仲華教授提出的再灌注活動，類似肌肉能量技術(muscle energy technique MET)，在針刺活動的同時，囑患者主動及抗阻活動患肌，強化虛弱肌肉或肌群，降低高肌張力，延長攣縮的筋膜，快速無痛地消除觸發(fā)點，改善機體失衡狀態(tài)，增加關節(jié)周圍組織的延展性，重塑生物力學平衡，從而改善受限的關節(jié)活動[20]。

術后康復一直是骨科臨床醫(yī)師應重視的內容，有研究顯示對于初次行腰椎固定融合術的患者，在術后6個月以內，鼓勵患者保持一個早期康復、積極訓練的狀態(tài)，在參考常規(guī)的術后康復指導的同時，可以根據疼痛及自身情況調整運動的強度和次數[3]?？紤]到功能鍛煉的重要性，體現治療與康復的一致性，本研究將康復鍛煉作為基礎治療方案。

從本研究的結果中可以看出，浮針及針刺對于腰椎后路內固定術后疼痛均有一定的療效，兩組患者在治療后的VAS、ODI評分方面均有改善，而浮針組在干預后的VAS、ODI評分明顯高于針刺組，VAS評分在干預后及干預后3個月兩組間仍差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，總的臨床有效率更高，其療效更快、維持時間更長，且浮針通常無痛或少痛，患者舒適度高，可認為浮針是一種治療腰椎內固定術后疼痛有效的治療方法。

腰椎內固定術后疼痛機制復雜，內固定手術是一個創(chuàng)傷過程，骨、關節(jié)、神經、肌肉等組織均受到一定程度的騷擾，故為預防術后疼痛等并發(fā)癥，圍手術期需嚴格遵循適應證，在最小的代價下取得臨床最優(yōu)結果。本研究著重運用浮針療法處理內固定術后下腰痛，其可快速緩解疼痛，提高生活質量，但浮針療法作為近年來一種新型針刺方法，多數患者未曾接觸，且對新興事物多存在抵觸情緒，故在臨床實施初期遇到一定阻力，臨床需多溝通及進行通俗解釋，而且本研究隨訪時間仍偏短，樣本量偏少，故遠期療效情況及減少偏倚，需今后進一步的研究觀察。