王秀玉， 張潔清， 黃桂慧, 鄒妙玲

佛山市婦幼保健院婦產(chǎn)科(廣東佛山 528000)

分娩是大部分女性必須經(jīng)歷的一個過程，但對于初產(chǎn)婦，其缺乏相關(guān)的經(jīng)驗，面對初次分娩的過程容易受到各種因素的影響，其中懷孕及分娩期間產(chǎn)生的心理應(yīng)激均會對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良的影響[1]。研究[2]表明，懷孕及分娩期間的心理壓力會產(chǎn)生影響懷孕的進程和可能增加晚期胎兒的死亡風(fēng)險。同時孕婦其心理壓力、抑郁和焦慮的狀態(tài)與機體內(nèi)高水平的兒茶酚胺呈顯著的相關(guān)性，同時也將引起胎盤相關(guān)的血流量減少，有時甚至導(dǎo)致胎兒窒息。此外，產(chǎn)前應(yīng)激也被證實會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)功能，引起孕婦皮質(zhì)醇大量分泌，通過胎盤屏障影響新生兒內(nèi)分泌和功能代謝[3-4]。因此，讓初產(chǎn)婦對分娩過程加深了解，緩解其產(chǎn)前的不良情緒及心理應(yīng)激具有重要的臨床意義。分娩預(yù)演培訓(xùn)教育是通過實景模擬及詳細演示的模式讓孕婦提前了解熟悉從入院到分娩的整個過程，以減少孕婦從懷孕對分娩過程所產(chǎn)生的不良情況，從而提高孕婦的自我效能，提高自然分娩率[5]。但對于分娩預(yù)演具體的實踐方式仍有待進一步細化和改進，本研究旨在通過探討分娩預(yù)演在孕晚期初產(chǎn)婦的應(yīng)用方式和應(yīng)用效果，進一步評價其對妊娠結(jié)局和心理應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年6月至2018年6月于我院產(chǎn)檢的孕婦共120例，納入標準：(1)頭胎妊娠；(2)孕期達28周以上；(3)產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；(4)所有孕婦知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神異常、心理障礙或語言交流障礙的孕婦；(2)合并妊娠期高血壓和糖尿?。?3)合并嚴重器官功能不全的孕婦；(4)不能堅持進行隨訪產(chǎn)檢或配合分娩預(yù)演的孕婦； 120例按照就診時間編號，并通過Excel生成的隨機程序隨機分為預(yù)演組和對照組兩組，每組60例，兩組孕婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周以及文化程度比例對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的產(chǎn)前健康教育，孕晚期的孕婦每周參加1次由本院護理團隊中的高年資護士或助產(chǎn)士提供的產(chǎn)前健康教育。其中具體的教育內(nèi)容包括：(1)分娩前的準備注意事項，建議并指導(dǎo)孕婦放松情緒的方法，鼓勵孕婦進行有效適當(dāng)?shù)倪\動，促進盆底肌肉功能鍛煉，同時調(diào)節(jié)飲食；(2)加強對分娩過程的了解，指導(dǎo)孕婦分娩過程中進行具體的心理調(diào)節(jié)方法；(3)產(chǎn)后康復(fù)進程及注意事項的講解；(4)對孕婦進行產(chǎn)后嬰兒母乳喂養(yǎng)、飲食指導(dǎo)及嬰兒感官培訓(xùn)等。

項目預(yù)演組(n=60)對照組(n=60)2/t值P值年齡(歲)27.1±3.826.6±4.50.6580.512體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)23.6±1.323.7±1.80.3490.728孕周29.5±1.329.7±1.40.8110.419文化程度(例)0.8620.353 高中以上2227 高中以下3833

1.2.2 預(yù)演組 所有預(yù)演組的孕婦在對照組采用常規(guī)產(chǎn)前健康教育的基礎(chǔ)上進行分娩預(yù)演培訓(xùn)，每周1次，共進行6周，具體內(nèi)容包括：(1)詳細分娩過程的講解，包括由本院護士及助產(chǎn)士結(jié)合具體的實物模型，講解胎兒在母體子宮進行分娩的具體細致過程，讓孕婦了解具體的產(chǎn)程，了解新生兒分娩的銜接—下降—俯屈—內(nèi)旋轉(zhuǎn)—仰伸—復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)—肩娩出這些具體的過程，并讓孕婦了解在分娩這幾個過程中所需注意的具體的技巧，以及由助產(chǎn)士展示協(xié)助分娩過程的步驟，以達到讓孕婦了解和助產(chǎn)士和護士團隊共同配合分娩的具體流程。(2)指導(dǎo)孕婦掌握拉瑪澤呼吸方法的具體技巧，讓孕婦在28周后開始加強該呼吸方法的技巧訓(xùn)練，以通過不斷練習(xí)肌肉放松和呼吸技巧，克服心中的恐懼，減少分娩應(yīng)激；(3)增加孕婦對先兆臨產(chǎn)后所有流程的了解，包括需要準備的物品，具體入院辦理流程，進入產(chǎn)房分娩的流程，讓孕婦增加對病房的了解，帶領(lǐng)孕婦參觀病房設(shè)施，讓孕婦熟悉產(chǎn)房環(huán)境，并在助產(chǎn)士的幫助下讓產(chǎn)婦在產(chǎn)床上模擬分娩體位，體會具體的產(chǎn)時環(huán)境和姿勢，告知孕婦具體的分娩用力和配合時機；(4)讓孕婦家屬共同參與分娩預(yù)演的流程，指導(dǎo)家屬如何進行陪伴分娩；(5)耐心傾聽并解答孕婦和家屬提出的問題，在整個分娩預(yù)演培訓(xùn)結(jié)束后，與孕婦共同填寫分娩計劃，并記錄到孕婦的產(chǎn)檢本，讓孕婦遇到具體的問題時可以快速了解并獲得指導(dǎo)。

1.3 評價指標 記錄所有孕婦的基本資料，包括年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、文化程度等。對比兩組孕婦的妊娠結(jié)局，包括分娩方式、新生兒窒息比例及產(chǎn)后出血量，對比兩組孕婦干預(yù)前、分娩后3、7 d時的心理應(yīng)激反應(yīng)指標，包括血糖、胰島素水平、分娩恐懼W-DEQ評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(17項)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)(14項)和疼痛程度NRS評分。其中分娩恐懼W-DEQ評分共33個條目，每個0～5分，總分165分，分數(shù)越高表明對分娩恐懼越嚴重；而HAMD量表總分為0～68分， HAMA量表總分為0～56分，分數(shù)越高均為抑郁和焦慮心理越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的妊娠結(jié)局對比 預(yù)演組的自然分娩率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.227，P=0.040)，兩組孕婦出現(xiàn)新生兒窒息的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.679),其中預(yù)演組產(chǎn)后出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.2 兩組孕婦干預(yù)前的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標對比 兩組孕婦在干預(yù)前的血糖水平、胰島素水平、W-DEQ評分、HAMD和HAMA評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組孕婦分娩后3 d的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標對比 預(yù)演組的孕婦分娩后3 d 的血糖水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而胰島素水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，預(yù)演組的W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

指標預(yù)演組(n=60)對照組(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.2±0.64.3±0.70.8400.403胰島素水平(U/mL)14.7±2.414.3±2.20.9520.343W-DEQ評分71.6±20.172.8±18.30.3420.733HAMD評分13.2±3.414.1±3.61.4080.162HAMA評分11.3±2.511.6±2.80.6190.537

指標預(yù)演組(n=60)對照組(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.4±0.74.9±0.93.3970.001胰島素水平(U/mL)15.2±3.112.4±2.95.109<0.001W-DEQ評分57.4±17.374.3±18.75.139<0.001HAMD評分11.3±3.116.4±3.48.586<0.001HAMA評分10.1±2.313.4±2.87.054<0.001NRS評分2.9±0.63.7±0.57.934<0.001

2.4 兩組孕婦分娩后7 d的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標對比 預(yù)演組孕婦分娩后7 d的血糖水平、W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而胰島素水平仍顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

指標預(yù)演組(n=60)對照組(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.1±0.54.8±0.76.3030.001胰島素水平(U/mL)14.3±2.611.2±2.56.657<0.001W-DEQ評分46.1±14.271.5±16.49.070<0.001HAMD評分10.2±2.915.7±2.810.568<0.001HAMA評分9.3±1.812.9±2.49.295<0.001NRS評分1.7±0.42.4±0.69.668<0.001

3 討論

懷孕期間的婦女容易產(chǎn)生各種心理和社會壓力，目前對于已經(jīng)注意到產(chǎn)前的心理壓力可以影響到母體和嬰兒的健康情況[6]。既往有研究[7]表示，由于初產(chǎn)婦缺乏相關(guān)的經(jīng)驗，容易產(chǎn)生劇烈的心理反應(yīng)和精神壓力。母親心理應(yīng)激和壓力可以導(dǎo)致荷爾蒙的改變，能顯著影響孕婦的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和行為應(yīng)激反應(yīng)，其中包括下丘腦-垂體-腎上腺軸參與應(yīng)激反應(yīng)以及皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，對孕婦的其生理情況產(chǎn)生顯著的影響[8]。因此，如何讓孕婦能在產(chǎn)前良好地熟悉臨產(chǎn)時的各種情景和增強孕婦對于分娩的信心具有重要意義。本研究通過對孕晚期的初產(chǎn)婦采用分娩預(yù)演的干預(yù)方式，以對孕婦進行有效的培訓(xùn)，提高其對分娩過程的認知度，從而緩解其產(chǎn)前及分娩期間的心理應(yīng)激反應(yīng)。

分娩預(yù)演主要是通過人為建立模擬分娩的具體程序和情景，讓孕婦進行模擬入院、待產(chǎn)及分娩的全部過程，通過醫(yī)護人員具體的配合和指導(dǎo)，以達到讓孕婦熟悉具體的流程，以及提前感受分娩的環(huán)境，減少對分娩的恐懼感[9]。在本分娩預(yù)演的程序中，不但加入了對具體分娩知識的講解，讓孕婦進一步加深對分娩的產(chǎn)程的認識，也訓(xùn)練產(chǎn)婦其掌握拉瑪澤呼吸方法的具體技巧[10]。同時，在進行分娩預(yù)演時，也讓家屬共同進行配合，讓孕婦感受到更多的家庭支持。既往張艷等[11]研究采用分娩預(yù)演的方法其主要通過培訓(xùn)和感受病房環(huán)境為主，而崔小妹等[12]研究采用的分娩預(yù)演的方法則側(cè)重了在分娩期間的具體流程的介紹，同時也指導(dǎo)分娩鎮(zhèn)痛和母乳喂養(yǎng)等。相較既往研究，本分娩預(yù)演的流程不但注重培訓(xùn)孕婦的產(chǎn)前應(yīng)掌握的知識和技巧，而且也注重對環(huán)境的熟悉，更需要在分娩前了解與助產(chǎn)士之間的配合指導(dǎo)，讓孕婦熟悉自己的分娩計劃。本研究結(jié)果表明，通過分娩預(yù)演干預(yù)的孕婦，其自然分娩的比例顯著高于對照組孕婦，表明了分娩預(yù)演可以提高孕婦的自然分娩概率。其中主要的原因可能是由于孕婦熟悉了分娩的知識和流程后，對自然分娩好處的認識更加深刻，同時熟悉的環(huán)境和對具體流程的深入了解，可以減少孕婦的緊張情緒，以樂觀的態(tài)度進行面對，因此減少了剖宮產(chǎn)的概率[13]。

本研究的結(jié)果分娩預(yù)演對孕婦其分娩后心理應(yīng)激反應(yīng)具有顯著的緩解作用。其中在分娩期間的緊張情緒可以延長孕婦的產(chǎn)程，同時也會影響分娩后一系列機體的調(diào)節(jié)情況，包括血糖、胰島素和分娩所導(dǎo)致的機體疼痛敏感性增加[14]。本研究結(jié)果顯示了分娩后3 d和7 d時預(yù)演組的孕婦其血糖水平、W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS評分均顯著低于對照組，且胰島素水平顯著高于對照組，表明了通過系統(tǒng)分娩預(yù)演訓(xùn)練的孕婦其具有更良好的心理狀態(tài)，減少了對分娩的恐懼情況，同時也減少分娩后的疼痛和機體應(yīng)激情況。既往有研究[15]表明增強孕婦的自我效能可減少分娩前的應(yīng)激反應(yīng)情緒。而本研究通過分娩預(yù)演可以通過熟悉具體的流程而減少分娩期間的心理壓力和應(yīng)激，為降低孕婦分娩后應(yīng)激起了良好的改善作用。

分娩預(yù)演能給孕婦帶來個性化的指導(dǎo)方法，但由于本研究隨訪的時間比較短，對于其遠期的心理效果仍需要進一步評估。綜上所述，分娩預(yù)演能顯著增加初產(chǎn)婦其自然分娩的概率，同時能顯著減少孕婦對分娩的恐懼以及分娩期間的心理應(yīng)激反應(yīng)。