阮劍輝， 宋曉陽， 楊麗， 李小亮， 魯漢杰， 徐珊， 甘國勝

1中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科(湖北武漢 430070)； 2南方醫(yī)科大學(xué)武漢臨床醫(yī)學(xué)院(湖北武漢 430000)

隨著二胎政策全面開放，選擇二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多，瘢痕子宮再次妊娠率明顯升高。二次剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉甚至于局部麻醉，盡管麻醉選擇方式多，目前絕大部分選擇腰硬聯(lián)合麻醉，一方面腰麻起效迅速，作用完善，有利于手術(shù)進行，降低手術(shù)風(fēng)險；另一方面，留置硬膜外導(dǎo)管，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不同于其他類型手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時既要考慮緩解腹部切口的軀體疼痛，還要考慮緩解子宮收縮所導(dǎo)致的疼痛;此外，還要考慮鎮(zhèn)痛方式選擇降低對產(chǎn)婦本人及新生兒的不良反應(yīng)[1]。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛自1952年首次報道以來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)效果確切，但是，硬膜外鎮(zhèn)痛要求高，尤其二次剖宮產(chǎn)患者，一方面經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)手術(shù)，腹腔以及盆腔黏連較重，手術(shù)時間相對延長；另一方面，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后的硬膜外腔容易出現(xiàn)粘連，導(dǎo)致硬膜外麻醉出現(xiàn)阻滯不全，甚至出現(xiàn)花斑樣阻滯現(xiàn)象，麻醉維持的效果降低，不利于麻醉平面的擴散[2]。麻醉醫(yī)師對術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果關(guān)注較多，術(shù)中麻醉處理對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的預(yù)判往往被忽略，尤其關(guān)于術(shù)畢硬膜外預(yù)充量對術(shù)后疼痛敏感性的影響知之甚少，本研究旨在評價硬膜外擴充量對二次剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛敏感的影響，為腰硬聯(lián)合二次剖宮產(chǎn)的患者行程控硬膜外脈沖式(PIEB)+PCEA模式下鎮(zhèn)痛預(yù)擴充提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1—7月期間收治的擇期行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦180例，年齡24～40歲，單胎，孕期38～41周，體重60～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。采用隨機雙盲的方法分為3組，每組60例。納入標準：無中樞神經(jīng)病變且符合二次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦；既往無剖宮產(chǎn)以外的腹部手術(shù)史和消化系統(tǒng)疾病史，均為子宮下段橫切口，未合并子宮破裂、胎盤植入、胎盤粘連、大出血；術(shù)后8 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)；術(shù)后均保留硬膜外導(dǎo)管，并與鎮(zhèn)痛泵連接；產(chǎn)婦無下肢運動功能障礙相關(guān)疾??；愿意配合本研究并簽署知情同意書。排除標準：急診剖宮產(chǎn)術(shù)；胎膜早破，嚴重妊娠并發(fā)癥如糖尿病、先兆子癇、胎盤早剝等；阿片類藥物濫用史者，以及對酰胺類局部麻醉藥過敏患者；合并全身或者局部感染者；嚴重腰背部疼痛史和精神疾病不能配合者；過度肥胖；合并腸梗阻、惡性腫瘤等。全脊麻以及硬膜外導(dǎo)管異?；颊叩?。3組產(chǎn)婦身高、體重、年齡及孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)身高(cm)162±3163±4162±4體重(kg)73±1172±1073±12年齡(歲)31±632±531±7孕周(周)39.0±1.0 39.0±1.0 39.0±1.0

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，完善各項生命體征監(jiān)測，開放靜脈通路，輸入醋酸林格液500 mL。將180例患者隨機分為3組，均取左側(cè)臥位，選取L2-3硬膜外間隙穿刺，確認穿刺針位于硬膜外腔后，插入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針，針孔向頭端，見清亮腦脊液溢出，即以0.15 mL/s速度注入重比重局部麻醉藥0.5%鹽酸布比卡因8 mg，注藥完畢后拔出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm行術(shù)后鎮(zhèn)痛。轉(zhuǎn)為平臥位后硬膜外常規(guī)給予2%的利多卡因5 mL試驗劑量，測試并調(diào)整麻醉平面在T8以下，麻醉平面固定后行剖宮產(chǎn)術(shù)。在手術(shù)結(jié)束前30 min給予硬膜外擴充劑量：A組給予2%利多卡因5 mL；B組給予1%利多卡因10 mL；C組給予0.5%利多卡因20 mL。出現(xiàn)血壓下降時加快輸液或者給予麻黃堿對癥處理，低血壓標準：收縮壓下降基礎(chǔ)值的20%或者低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 3 kPa)。鎮(zhèn)痛方法：術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管，測試麻醉平面在T6以下則連接PIEB注入無線電子鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先rehn<11>型)。電子泵中鎮(zhèn)痛藥液由專人配置，A、B、C組皆由0.15%羅哌卡因(鹽酸羅哌卡因注射液，批號，AstraZeneca AB，LBKK)混合0.5 μg/mL的舒芬太尼(人福藥業(yè)有限公司，批號1171201)。采用PIEB+患者PCEA給藥方式。負荷劑量3 mL，脈沖劑量5 mL/次，單次劑量5 mL/次，脈沖時間60 min，鎖定時間30 min，最大劑量15 mL/h，維持時間48 h。

1.3 觀察指標 鎮(zhèn)痛開始后觀察并記錄以下指標：(1)術(shù)后2、6、12、24、48 h時靜息、運動時VAS評分(0～10分：0分無痛，疼痛依次增加，10分為極度疼痛)；(2)Bromage評分評價下肢運動能力，0分：可以彎曲髖膝關(guān)節(jié)；1分：僅有膝關(guān)節(jié)能正常彎曲；2分：僅有踝關(guān)節(jié)或者足部能正常運動；3分：足部難以正常活動；(3)術(shù)后首次疼痛按壓時間，各時點鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，總鎮(zhèn)痛藥物消耗量；(4)鎮(zhèn)痛滿意度：非常滿意、滿意、一般、不滿意；(5)惡心、嘔吐、頭暈、下肢麻木或者單側(cè)麻木、排氣時間及尿潴留發(fā)生率(本院產(chǎn)科術(shù)后24 h常規(guī)拔除尿管，鼓勵患者盡早、盡快自行排尿；如果發(fā)生尿潴留，則重新留置導(dǎo)尿管)；以及BCS舒適度評分；記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCEA中硬膜外藥物用量；記錄其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中MAP、HR、SpO2、出血量、手術(shù)時間等比較 3組術(shù)中MAP、HR、SpO2、出血量、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 3組患者總體鎮(zhèn)痛效果良好。術(shù)后2、12、24、48 h活動狀態(tài)下較安靜時VAS評分整體偏高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h VAS評分B、C組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項目A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)MAP(mmHg) 麻醉前120.2±7.6121.1±7.2120.4±7.4 麻醉后118.3±6.8116.3±6.7114.8±6.7HR(次/min) 麻醉前88.1±6.886.5±6.787.8±6.9 麻醉后89.2±6.590.2±6.689.9±6.5SpO2(%)97.2±1.397.1±1.297.3±1.3手術(shù)時間(min) 86.6±8.488.6±9.287.6±9.3出血量(mL)186.6±12.4196.5±11.6205.2±11.4

*與A組比較P<0.05

2.3 3組患者48 h鎮(zhèn)痛藥用量、術(shù)后首次疼痛按壓時間、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 A組鎮(zhèn)痛藥用量多于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在6、12、24、48 h各時點鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)B、C組較A組明顯要少，術(shù)后首次疼痛按壓時間B組較A、C組明顯要長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項目A組(n=60)B組(n=60)C組(n=60)術(shù)后48 h用量(mL)288.5±8.5256.2±4.5*268.6±6.1*首次疼痛按壓平均時間(h)3.8±0.6△8.6±0.74.2±0.6△～6 h有效按壓次數(shù)5.2±0.91.3±0.8*1.8±0.9*～12 h有效按壓數(shù)8.7±1.22.6±1.1*3.2±1.1*～24 h有效按壓數(shù)9.1±1.33.2±1.3*3.8±1.4*～48 h有效按壓數(shù)10.1±1.63.6±1.5*4.2±1.6*

*與A組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05

2.4 鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生率的比較 患者使用PCEA過程出現(xiàn)不良反應(yīng)中，惡心、嘔吐發(fā)生率C組較A組、B組明顯要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。下肢麻木、尿潴留的發(fā)生率和排氣時間，各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后鎮(zhèn)痛各組間惡心、嘔吐、下肢麻木、排氣時間比較 例(%)

*與C組比較P<0.05

2.5 鎮(zhèn)痛后48 h，患者、醫(yī)生、護士總體滿意度調(diào)查統(tǒng)計比較 醫(yī)患總體滿意度較高，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組鎮(zhèn)痛治療后48 h醫(yī)患總體滿意度的比較 例

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是起源于 20 世紀 80 年代的一種新的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，其結(jié)合了腰麻與硬膜外兩種麻醉方式的優(yōu)點，有效縮短了麻醉起效時間，具有藥物用量較少、肌肉松弛完善、術(shù)中牽拉少等優(yōu)點，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。硬膜外麻醉廣泛應(yīng)用數(shù)十年，但作用機制仍不甚清楚。阿片類藥物與局部麻醉藥物是當前常用的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[5]。目前大多數(shù)學(xué)者認為硬膜外阻滯時，局麻藥經(jīng)多種途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在硬膜外腔注射大劑量(容積)局麻藥后，可能通過整體流動沿縱向擴散， 藥物首先從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域擴散，擴散的方向隨椎體水平而改變，即腰段硬膜外注藥后主要向頭側(cè)擴散[6]。其中以注入硬膜外腔后局麻藥濃度梯度直接作用于脊神經(jīng)根，阻斷疼痛刺激信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)。決定硬膜外神經(jīng)阻滯范圍的最主要因素是局麻藥的容量，而決定阻滯強度及作用持續(xù)時間的主要因素是局麻藥的濃度，合適的濃度和容量以及鎮(zhèn)痛銜接時間相關(guān)聯(lián)是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)[7]。硬膜外預(yù)充的容量和濃度對于二次剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響還有待于進一步探討。

筆者對我院二次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，平均手術(shù)時間約100 min，其時長約為初產(chǎn)婦平均手術(shù)時間的1～1.5倍[8]。從藥物代謝動力學(xué)角度看，利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等酰胺類藥作用相對穩(wěn)定，不易被胎盤分解，滲透性強，作用時間較長，不良反應(yīng)少，被產(chǎn)科麻醉普遍應(yīng)用[9]。臨床上使用較多的為0.5%的鹽酸布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，起效時間為5～10 min，可維持有效鎮(zhèn)痛時間為2～2.5 h[10]。使用0.5%的布比卡因1.8 mL，將平面控制在T8以下，術(shù)中無需進行硬膜外給藥，即可完全滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)需求[11]。留置硬膜外導(dǎo)管可行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，且麻醉時間不受限制，同時也減少了腰麻后頭痛的發(fā)生率，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛首選的方法[12]。對于經(jīng)歷過硬膜外麻醉的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，硬膜外腔容易發(fā)生無菌性軟組織黏連，導(dǎo)致藥物擴散受阻，麻醉平面擴散不全和效果欠佳等情況。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6 h，運動、靜息狀態(tài)下VAS評分B組明顯低于A組和C組，術(shù)后6 h內(nèi)A組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯較B、C組要高；術(shù)后首次疼痛按壓時間B組較A、C組明顯要長。筆者分析造成這一原因與手術(shù)結(jié)束前給予硬膜外預(yù)充藥物濃度和容量有關(guān)系；由于硬膜外阻滯時，局麻藥通過多種途徑發(fā)生作用，降低術(shù)后疼痛敏感性，其中以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根以及藥物通過進入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生“延遲”的脊麻為主要作用方式[13]。本研究觀察A組給予2%利多卡因5 mL，盡管起到有效的麻醉效果，解決了硬膜外阻滯“質(zhì)”的問題，但硬膜外擴充量過少，產(chǎn)生麻醉平面局限。手術(shù)后6 h出現(xiàn)阻滯不全，鎮(zhèn)痛“斷檔”減弱的情況；從表3中我們可以看出，術(shù)畢48 h硬膜外用藥量A組明顯多于B、C組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。C組按壓次數(shù)比B組普遍要高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組給予0.5%的利多卡因20 mL，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于A、B組。產(chǎn)婦由于子宮增大及周圍結(jié)構(gòu)壓迫下腔靜脈，部分靜脈血流通過椎管內(nèi)靜脈叢回流，致其怒張，硬膜外腔相對變窄[14]。硬膜外腔隙變小，注入藥物容量相對過多，C組麻醉平面盡管得到完善擴充，但其作用強度弱，持續(xù)時間短，部分病例出現(xiàn)一過性麻醉平面過高，可能導(dǎo)致部分患者血壓偏低引起惡心、嘔吐的發(fā)生。C組由于濃度過低，麻醉藥物作用時間縮短，出現(xiàn)術(shù)后首次疼痛按壓時間B組較A、C組明顯要長.PIEB是一種新型的硬膜外給藥方式，使藥物脈沖式流出硬膜外導(dǎo)管前端與側(cè)孔，使藥物在硬膜外腔與脊神經(jīng)根接觸而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[15]。其特點是間斷、脈沖式給藥，相比連續(xù)硬膜外(continuous infusion epiduaral，CEI)給藥速度由1 mL/min輸注速度提高到5 mL/min，給藥方式具有壓力高、速度快，分散均勻、廣泛，從而提高了硬膜外鎮(zhèn)痛的質(zhì)量[16-17]。手術(shù)結(jié)束前給予1%利多卡因10 mL作為鎮(zhèn)痛前擴充，能有效擴充麻醉平面，同時避免麻醉范圍過廣泛。本研究采用PIEB+PCEA給藥模式復(fù)合0.15%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼，設(shè)定脈沖時間為60 min，脈沖劑量為5 mL/次(即每間隔60 min脈沖5 mL)，鎖定時間在30 min(30 min以內(nèi)有效按壓1次，患者自控鎮(zhèn)痛)。另外， A、B組術(shù)后48 h醫(yī)患滿意度高于C組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究不足之處在于：硬膜外擴充藥物選擇，僅基于鹽酸利多卡因安全性、性價比和時效性考慮，可能存在一定局限性；鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置來源于我們自己的經(jīng)驗，可能不是最優(yōu)化的劑量/時間設(shè)置。由于硬膜外阻滯阻斷了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，抑制了交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致阻滯區(qū)域血管擴張，造成回心血量銳減，從而很容易引起低血壓的發(fā)生[18]，對于惡心、嘔吐病例應(yīng)該增加血壓監(jiān)測頻次；本研究樣本量相對較小，有待更大的樣本量的研究來進一步證實PIEB+PCEA模式給藥優(yōu)點。

綜上所述，我們認為術(shù)畢硬膜外腔給予1%利多卡因10 mL擴充麻醉平面，并聯(lián)合PIEB+PCEA模式下進行產(chǎn)后鎮(zhèn)痛，可以安全、有效滿足二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需要，降低了術(shù)后疼痛敏感性，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。