梁俊超 李國(guó)平

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 瀘州 464000；2成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；3成都市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

惡性氣道狹窄是因惡性腫瘤所導(dǎo)致的氣道狹窄，患者常在狹窄發(fā)生后出現(xiàn)胸悶、憋氣和喘息，病情進(jìn)展迅速，往往在中晚期才被發(fā)現(xiàn)，無(wú)法直接接受放化療或外科手術(shù)治療，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者多因呼吸道梗阻引起窒息死亡〔1〕。研究證實(shí)，支氣管鏡介入治療技術(shù)能安全有效的快速緩解惡性氣道狹窄的臨床癥狀，其中高頻電刀、氬氣刀和冷凍是較熱門的手段〔2〕。氬氣刀即氬等離子體治療，用于氣管及支氣管內(nèi)小病灶的切除或止血，雖然治療表淺但有灼傷周圍正常黏膜的風(fēng)險(xiǎn)；高頻電刀用于氣管及支氣管內(nèi)良惡性腫瘤的切除、外傷瘢痕所致支氣管狹窄的糾正和術(shù)后炎性肉芽腫的治療，但有引起血管損傷大出血的風(fēng)險(xiǎn)；冷凍用于氣管及主支氣管的狹窄和中心性惡性腫瘤的治療，但有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。因此，根據(jù)患者發(fā)生氣道狹窄的部位、病因、程度等因素采用經(jīng)支氣管鏡的不同介入治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)狹窄的緩解率更高，遠(yuǎn)期效果更好。本文旨在探討氬氣刀分別與高頻電刀和冷凍聯(lián)合應(yīng)用治療惡性氣道狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2017年2月成都市第三人民醫(yī)院收治的惡性中心氣道狹窄患者65例，其中男39例，女26例；年齡47～76歲，平均(59.26±5.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：由原發(fā)性肺癌、食管癌或甲狀腺癌侵犯氣管和(或)左、右主支氣管引起氣道狹窄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冇墒彻馨┗蚣谞钕侔┑饶[瘤引起氣管外壓性狹窄者；患有哮喘、肺結(jié)核等基礎(chǔ)肺病者；由炎癥、息肉等引起的良性氣道狹窄患；患有急慢性基礎(chǔ)疾病不能耐受經(jīng)氣管鏡下治療者；6個(gè)月隨訪資料不完整者。根據(jù)經(jīng)支氣管鏡介入治療的方法不同分為兩組，高頻電刀組32例，男19例，女13例，年齡47～76歲，平均(58.93±5.12)歲，氣管內(nèi)原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的氣管狹窄26例，腫瘤轉(zhuǎn)移至氣管導(dǎo)致的氣管狹窄5例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的外壓性狹窄1例；氣管狹窄18例，左主支氣管狹窄6例，右主支氣管狹窄5例，氣管和支氣管均狹窄3例；管腔內(nèi)生性狹窄31，管腔內(nèi)生性狹窄合并管腔外壓性狹窄1例。冷凍組33例，男20例，女13例，年齡47～75歲，平均(58.41±4.78)歲，氣管內(nèi)原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的氣管狹窄26例，腫瘤轉(zhuǎn)移至氣管導(dǎo)致的氣管狹窄6例，食管癌侵犯氣管導(dǎo)致的外壓性狹窄1例；氣管狹窄18例，左主支氣管狹窄7例，右主支氣管狹窄5例，氣管和支氣管均狹窄3例；管腔內(nèi)生性狹窄32，管腔內(nèi)生性狹窄合并管腔外壓性狹窄1例。兩組年齡、性別、病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 手術(shù)器械：BF-260型電子支氣管鏡(日本奧林巴斯公司)，APC300型氬氣刀(德國(guó)愛(ài)博公司)，Saber 2400高頻電刀發(fā)生器(美國(guó)康美公司)，ERBOKRYO CA多功能冷凍治療儀(德國(guó)愛(ài)博公司)。在治療前檢查患者的凝血功能、血常規(guī)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，根據(jù)胸部CT和氣道三維重建了解狹窄的部位、范圍、程度和血運(yùn)情況。高頻電刀組進(jìn)行氬氣刀聯(lián)合高頻電刀治療：常規(guī)局部麻醉和麻醉強(qiáng)化，在電子支氣管鏡屏幕直視下，經(jīng)氣管鏡活檢孔插入氬氣刀的凝切導(dǎo)管，將氬氣流量控制在0.5～2.0 L/min，功率20～60 W，在距病灶5 mm處進(jìn)行燒灼，每次3～5 s，用活檢鉗取出病灶表面的黑褐色焦痂，重復(fù)操作至病灶切除；治療前確保高頻電刀的中性電極與患者身體接觸良好，電切功率選擇20～40 W，電凝功率選擇20～60 W，每次5 s，及時(shí)清理腔內(nèi)和電極上的壞死組織、血液和分泌物；治療結(jié)束時(shí)局部噴涂1∶1 000的腎上腺素止血；根據(jù)患者的具體情況，先高頻電刀再氬氣刀治療、先氬氣刀再高頻電刀治療或兩種方法交替使用。冷凍組進(jìn)行氬氣刀聯(lián)合冷凍治療：氬氣刀治療方法同高頻電刀組；將軟式冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入病灶內(nèi)或病灶旁，在-50℃～-70℃下冷凍30～120 s，將冷凍組織在未完全融解前撕下；根據(jù)患者的具體情況，先冷凍再氬氣刀治療、先氬氣刀再冷凍治療或兩種方法交替使用。

1.3 近期療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 檢測(cè)治療前與治療后5 d患者的氣道直徑和氣道橫截面積，取兩個(gè)指標(biāo)的增加值進(jìn)行比較；檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧飽和度(SaO2)；檢測(cè)氣促指數(shù)，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：完全正常為0級(jí)，快速步行時(shí)氣促為1級(jí)，正常行走時(shí)氣促為2級(jí)，正常行走因氣促中止為3級(jí)，輕微活動(dòng)時(shí)氣促為4級(jí)；檢測(cè)患者1 s用力呼氣容積和用力肺活量。

1.4 中期療效評(píng)價(jià)指標(biāo) ①整體生活質(zhì)量KPS評(píng)分：參照世界衛(wèi)生組織(WTO)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在治療6個(gè)月后對(duì)患者體力狀況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分提高>20分為顯效，評(píng)分提高10～20分為有效，體力狀況無(wú)明顯改善或下降為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②實(shí)體瘤療效：治療后即刻與治療后3個(gè)月測(cè)量氣道直徑，參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，管腔直徑>2/3原直徑為完全緩解，1/2～2/3原直徑為部分緩解，<1/2原直徑為微效，管腔直徑未增大為無(wú)效。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5 并發(fā)癥 觀察是否有刺激性干咳、痰中帶血、分泌物潴留、反復(fù)咯血、大咯血、栓塞、感染、再狹窄、瘺口等出現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組氣道直徑增加值和氣道橫截面積增加率比較 冷凍組治療后5 d氣道直徑增加值〔(6.82±1.06)mm〕和氣道橫截面積增加率〔(4.75±0.517)%〕顯著高于高頻電刀組〔(5.27±1.43)mm、(3.51±0.49)%，t=28.531、31.907，均P=0.000〕。

2.2 兩組治療前、后血?dú)馀c肺功能指標(biāo)比較 治療后兩組PaO2、SaO2、1 s用力呼氣容積和用力肺活量顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前(均P<0.01)；兩組間各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血?dú)馀c肺功能指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.01

2.3 兩組治療前后氣促指數(shù)比較 高頻電刀組與冷凍組治療前氣促指數(shù)(3.24±0.44、3.27±0.36)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.125，P=0.924)；治療后高頻電刀組與冷凍組氣促指數(shù)(0.91±0.35、0.87±0.41)均顯著降低(t=25.792、24.754，均P=0.000)，但兩組間氣促指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.384、P=0.763)。

2.4 兩組實(shí)體瘤療效比較 兩組治療后即刻、治療后3個(gè)月實(shí)體瘤療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.236、2.233，P=0.542、0.115)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)體瘤療效比較〔n(%)〕

2.5 兩組整體生活質(zhì)量KPS評(píng)分比較 兩組治療即刻、治療后6個(gè)月整體生活質(zhì)量KPS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.391、2.643，P=0.109、0.965)；兩組治療即刻與治療后6個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.236、2.173，P=0.542、0.125)。見(jiàn)表3。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。高頻電刀組有2例發(fā)生氣道阻塞加重，主要原因是附著在創(chuàng)面的壞死物脫落引起的氣道阻塞，于術(shù)后2 d經(jīng)氣管鏡檢查時(shí)清理壞死物后阻塞緩解；冷凍組有1例發(fā)生痰中帶血。

表3 兩組整體生活質(zhì)量KPS評(píng)分比較〔n(%)〕

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在首次確診的中心氣道惡性腫瘤患者中約75%患者已沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，多采用化療和放射治療，而氣道狹窄的主要病因是氣道內(nèi)新生物阻塞、氣道外新生物壓迫或兩者并存，這兩種治療方法不能去除病因故對(duì)惡性腫瘤引起的氣道狹窄并無(wú)滿意療效，而且放療引起的氣道黏膜反應(yīng)性水腫將加重狹窄程度甚至導(dǎo)致窒息的發(fā)生〔4〕。氣道狹窄發(fā)展到一定程度將嚴(yán)重影響呼吸功能，導(dǎo)致呼吸衰竭，以手術(shù)切除的方式去除狹窄由于創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，難以在臨床廣泛應(yīng)用〔5〕。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入技術(shù)為氣道狹窄的治療開(kāi)辟了新途徑，可以快速緩解氣道狹窄癥狀，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)為放療與化療爭(zhēng)取時(shí)間，使患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間〔6〕。近年來(lái)，臨床上應(yīng)用較多的介入治療方法有高頻電刀、激光、氬氣刀、冷凍和氣管支架等〔1〕。氬氣刀是在高頻電刀流的作用下使氬氣產(chǎn)生氬離子束，利用其產(chǎn)生的熱效應(yīng)凝固病變組織，并且在治療過(guò)程中由于氬氣的惰性不會(huì)引起病變組織的炭化和汽化，利于組織的自主修復(fù)〔7〕。本研究結(jié)果說(shuō)明，氬氣刀無(wú)論與高頻電刀聯(lián)合還是與冷凍治療聯(lián)合均能有效降低氣道狹窄程度，緩解呼吸困難癥狀，恢復(fù)部分呼吸功能，改善機(jī)體缺氧水平。本研究進(jìn)一步說(shuō)明兩組聯(lián)合治療均能使患者保持較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸道通暢，同時(shí)降低了再狹窄的發(fā)生率。氬氣刀和冷凍治療是惡性中心性氣道狹窄治療的常用技術(shù)〔7〕。氬氣刀最早應(yīng)用于處理胃腸出血，氬等離子體傳導(dǎo)電流無(wú)須與病變組織直接接觸，非常適用于腫瘤消融和止血。有學(xué)者報(bào)道，氬氣刀在發(fā)揮腫瘤消融作用時(shí)可以將氣道狹窄程度降低50%左右，且作用深度在3 mm以內(nèi)，導(dǎo)致穿孔的概率很低，安全性高，但氬氣刀治療后由于焦痂的形成，繼續(xù)電凝時(shí)熱量將無(wú)法透過(guò)焦痂殺傷深部的腫瘤組織，因此，需要反復(fù)清除焦痂才能繼續(xù)進(jìn)行電凝，效率相對(duì)較低，手術(shù)時(shí)間從而延長(zhǎng)〔9，10〕。本研究分別將高頻電刀與冷凍治療與氬氣刀聯(lián)合應(yīng)用，既達(dá)到有效止血的目的，又可縮短手術(shù)時(shí)間。冷凍治療是通過(guò)低溫使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生結(jié)晶，反復(fù)凍融引起細(xì)胞崩解從而破壞腫瘤組織，同時(shí)損傷腫瘤組織周圍血管的內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)局部形成血栓阻斷血流使腫瘤組織發(fā)生缺血性壞死，待壞死組織自行脫落或剝除，一般不形成瘢痕，也不會(huì)破壞氣道軟骨，但缺氧環(huán)境可以加重局部水腫和狹窄，需要近1 w的時(shí)間才能顯效，因此，冷凍治療的延時(shí)效應(yīng)阻礙了其在緊急解除氣道梗阻中的應(yīng)用，同時(shí)在剝除凍融組織時(shí)容易導(dǎo)致大出血〔11〕。高頻電刀可直接燒灼或切割腫瘤組織，去除阻塞部位的肉芽組織，快速解除氣道阻塞，與激光治療的效果相同，而手術(shù)費(fèi)用與設(shè)備價(jià)格明顯低于激光，具有更高的經(jīng)濟(jì)效益比〔12,13〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明氬氣刀聯(lián)合冷凍對(duì)氣道狹窄程度的改善效果更好，可能原因是氬氣刀聯(lián)合冷凍治療是利用凝切混合模式凝切腫瘤組織，再通過(guò)反復(fù)凍融清除病灶局部的壞死組織，低溫減少了熱治療后壞死組織和肉芽腫的形成。但氣血分析與肺功能指標(biāo)研究結(jié)果說(shuō)明，兩種聯(lián)合治療方式對(duì)患者缺氧狀況的改善和肺功能的提高近期效果相近，兩種聯(lián)合治療的中期療效也相似，均能維持較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸道通暢，再狹窄的發(fā)生則少見(jiàn)。此外，并發(fā)癥發(fā)生情況的結(jié)果說(shuō)明，治療方法的聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。

總之，聯(lián)合應(yīng)用介入治療技術(shù)治療惡性氣道狹窄，狹窄的緩解率更高，中遠(yuǎn)期效果更好，患者癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善，為放化療的應(yīng)用爭(zhēng)取更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)，使生存期的延長(zhǎng)成為可能，為晚期胸部腫瘤患者帶來(lái)更多的希望。