黃海金 朱小萍 閔佳 胡翠翠

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1麻醉科，江西 南昌 330006；2手術(shù)室)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙極易對患者術(shù)后恢復(fù)情況造成影響，導(dǎo)致患者住院時間延長，嚴(yán)重者甚至可造成死亡〔1,2〕。而高齡患者因心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，麻醉期間極易因應(yīng)激反應(yīng)較大而引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。因此，對于高齡患者合理選擇麻醉藥物，盡可能減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生非常重要。依托咪酯屬于靜脈麻醉藥物的一種〔3〕，因具有多種優(yōu)點(diǎn)而逐漸在臨床上得到應(yīng)用。本研究就依托咪酯對高齡患者麻醉術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2018年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的高齡患者80例，患者均無精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并均知曉本研究，簽署知情同意書；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅲ級，均為腹部手術(shù)；排除有服用抗抑郁藥物、抗精神病藥物史者；排除伴有嚴(yán)重聽力及視力障礙者，排除伴有語言交流障礙者；按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組；觀察組40例，男24例，女16例，年齡80～92〔平均(85.3±2.3)〕歲；觀察組40例，男22例，女18例，年齡80～93〔平均(85.1±2.5)〕歲；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，基本資料具有同質(zhì)性(P>0.05)，可比較。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者均常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前30 min行肌注阿托品0.5 mg；進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)檢測患者體征情況，開放靜脈通路；誘導(dǎo)麻醉：給予患者靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、30 μg/kg芬太尼、0.6 mg/kg阿曲庫銨；觀察組在此基礎(chǔ)上行0.3 mg/kg依托咪酯脂肪乳靜脈注射治療；對照組則在此基礎(chǔ)上行1.5 mg/kg異丙酚治療；待患者意識消失后，行氣管插管處理；連接麻醉機(jī)行器械通氣；術(shù)中以2.0～2.5 μg/ml阿曲庫銨連續(xù)泵注進(jìn)行維持麻醉；觀察組同時以效應(yīng)室靶濃度1.0～1.3 μg/ml依托咪酯連續(xù)泵注，對照組則以效應(yīng)室靶濃度3.0～4.3 μg/ml異丙酚行連續(xù)泵注治療；手術(shù)開始時，兩組均行靜脈推注0.1 mg芬太尼治療，術(shù)中間斷行0.05 mg芬太尼靜推治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組血漿皮質(zhì)醇變化情況，分別在麻醉前5 min、手術(shù)結(jié)束時及手術(shù)后24 h、術(shù)后48 h進(jìn)行測定比較；以放射免疫分析法進(jìn)行測定，試劑盒均由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行各項(xiàng)操作；②比較兩組甲腎上腺素、腎上腺素水平變化情況，分別在麻醉前、術(shù)后12 h進(jìn)行測定；③以簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)〔4〕評估兩組患者認(rèn)知功能情況，共包含定向力、計算力、記憶力、注意力、語言等幾項(xiàng)，評分為0～30分，以0～18分為有重度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，28～30分為無認(rèn)知障礙；分值越低，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重；分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后5 d進(jìn)行比較。④比較兩組患者拔管后躁動評分及警覺/鎮(zhèn)靜評分情況，躁動評分根據(jù)患者躁動情況分為1～5分，其中1分為睡眠，2分為清醒安靜，3分為激惹、哭鬧，4分為無法安慰，嚴(yán)重哭鬧；5分為嚴(yán)重躁動，定向障礙。警覺/鎮(zhèn)靜評分為0～5分，0分為對傷害性刺激無反應(yīng)，5分為正常聲音呼喚反應(yīng)迅速。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血漿皮質(zhì)醇水平比較 麻醉前5 min及術(shù)后48 h，兩組患者皮質(zhì)醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)結(jié)束時及手術(shù)后24 h比較，觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血漿皮質(zhì)醇水平比較

2.2 兩組去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較 麻醉誘導(dǎo)前，兩組去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12 h觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組不同時間MMSE評分比較 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較

表3 兩組不同時間MMSE評分比較分，n=40)

2.4 兩組躁動評分及警覺/鎮(zhèn)靜評分比較 拔管后，兩組患者躁動評分及警覺/鎮(zhèn)靜評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組躁動評分及警覺/鎮(zhèn)靜評分比較分，n=40)

3 討 論

認(rèn)知功能障礙為術(shù)后常見的并發(fā)癥〔5〕，主要是指術(shù)后一定時間內(nèi)，患者出現(xiàn)的睡眠覺醒、意識、理解力、言語、思維等異常改變的現(xiàn)象〔6〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種波動性的、可逆的急性神經(jīng)異常紊亂〔7〕，在高齡手術(shù)患者中較為常見，通常認(rèn)為，其與麻醉、手術(shù)方式、患者基礎(chǔ)臟器功能、圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素有關(guān)。而術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生極易對患者病情及預(yù)后造成影響，致使患者住院時間延長、生活質(zhì)量受到影響，甚至?xí)又鼗颊卟∏椤?dǎo)致患者死亡〔8〕。為盡可能減少術(shù)后認(rèn)知反應(yīng)發(fā)生，本研究中采用依托咪酯對收治的高齡手術(shù)患者進(jìn)行麻醉處理，并取得了一定的效果。分析其原因，依托咪酯屬于咪唑類衍生的靜脈麻醉藥的一種，其鎮(zhèn)靜作用較好，并且具有起效快、誘導(dǎo)期安靜、平穩(wěn)、無遺忘現(xiàn)象及興奮掙扎現(xiàn)象等特點(diǎn)〔9〕，且相對于異丙酚而言，該藥物的血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，故而逐漸在臨床上得到推廣與應(yīng)用，成為各類心血管代償功能差、神經(jīng)外科手術(shù)患者常用的麻醉誘導(dǎo)藥物。本研究中以MMSE為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評估工具，該量表因具有簡單易行、信度及效度良好等特點(diǎn)，為評估術(shù)后認(rèn)知功能障礙的首先量表。本研究結(jié)果顯示兩種藥物對高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響較為相似，以依托咪酯進(jìn)行高齡患者麻醉不會對患者認(rèn)知功能障礙造成較大影響。

應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化時所呈現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，是一種保護(hù)性反應(yīng)〔10〕；然而麻醉及手術(shù)過程中所引發(fā)的過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)極易對機(jī)體造成負(fù)面影響。依托咪酯具有抑制腎上腺皮質(zhì)、促使血漿皮質(zhì)醇水平下降的功效；其主要是由于依托咪酯能夠可逆性地對11-β-羥化酶進(jìn)行抑制，進(jìn)而可達(dá)到抑制11-脫氧皮質(zhì)醇向皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化，促使皮質(zhì)醇水平下降的效果。老年患者，特別是高齡患者，其機(jī)體各系統(tǒng)逐漸呈退行性改變，重要臟器功能儲存下降，故而更易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制現(xiàn)象。因此，本研究中將皮質(zhì)醇水平作為反映患者術(shù)后應(yīng)激強(qiáng)度的重要參考指標(biāo)，且結(jié)果顯示依托咪酯能夠在一定程度上抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并可對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生短暫性、可逆性的抑制作用。此外，本研究結(jié)果還顯示依托咪酯在減輕高齡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)方面有良好功效，并可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用。