林冠文 丁容 邢丹丹 顏聰 歐陽(yáng)碧山

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102)

高血壓是一種常見(jiàn)的心血管疾病，臨床上高血壓患者易合并心腦血管疾病〔1～3〕。高血壓合并腔隙性腦梗死患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中容易發(fā)生循環(huán)的劇烈波動(dòng)，易引發(fā)圍術(shù)期心腦血管意外，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和難度〔4～6〕。目前大多數(shù)手術(shù)麻醉方式采用全身麻醉，全麻藥對(duì)患者循環(huán)影響較大，尤其是老年高血壓患者〔7～9〕，全身麻醉還會(huì)影響氧化應(yīng)激水平，影響患者術(shù)后康復(fù)〔10,11〕。本研究旨在探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在高血壓合并腔隙性腦梗死患者術(shù)中的麻醉效果及其對(duì)術(shù)后肺部感染和氧化應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南省人民醫(yī)院2015年12月至2018年4月106例高血壓合并腔隙性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②顱腦CT確診腔隙性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②術(shù)前認(rèn)知功能障礙或神志不清者；③已發(fā)生感染癥狀者。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者及家屬均知情同意。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各53例。對(duì)照組平均年齡(65.23±4.76)歲，男30例，女23例，平均病程(5.23±0.64)年，平均體重(59.32±6.78)kg，糖尿病3例，高脂血癥6例。觀察組平均年齡(65.32±4.77)歲，男31例，女22例，平均病程(5.09±0.58)年，平均體重(58.73±6.43)kg，糖尿病4例，高脂血癥4例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格液。對(duì)照組采用全身麻醉：咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管，機(jī)械通氣，麻醉機(jī)呼吸參數(shù)設(shè)定：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min。術(shù)中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷推注順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。觀察組采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：患者采取左側(cè)臥位，行T8～9硬膜外穿刺置管，硬膜外先注射2%利多卡因3 ml實(shí)驗(yàn)劑量，觀察5 min后無(wú)特殊情況，注射0.5%羅哌卡因10 ml。全身麻醉方式同對(duì)照組，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)全麻藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組的肺部感染發(fā)生情況。②采集麻醉前、術(shù)后6 h和術(shù)后3 d靜脈血3 ml，3 500 r/min離心5 min后分離血清，保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6水平；采用單克隆抗體標(biāo)記法測(cè)定血清中CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群水平，并計(jì)算CD4+/CD8+，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)。檢測(cè)麻醉前、術(shù)后3 d的氧化應(yīng)激因子丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)，采用硫代巴比妥酸法測(cè)定MDA，采用化學(xué)比色法測(cè)定SOD。上述試劑盒均購(gòu)自Sigma公司。③記錄兩組睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺部感染比較 對(duì)照組肺部感染23例(43.4%)，觀察組19例(33.3%)，觀察組的肺部感染率顯著低于對(duì)照組(χ2=3.178，P=0.038)。

2.2 兩組圍術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組麻醉前MDA和SOD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后3 d觀察組MDA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，SOD水平顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組炎癥因子比較 兩組麻醉前炎癥因子IL-6和TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6 h兩組均升高，對(duì)照組顯著高于觀察組(P<0.05)，術(shù)后3 d兩組炎癥水平下降，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期炎癥因子比較

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較 兩組麻醉前的免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6 h、1 d，對(duì)照組CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+顯著低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫指標(biāo)比較

續(xù)表3 兩組免疫指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后觀察組和對(duì)照組拔管時(shí)間分別為(16.73±1.82)min和(22.31±2.45)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.479，P=0.000)。兩組的睜眼時(shí)間分別為(8.32±0.98)min和(11.09±1.32)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.422，P=0.000)。

3 討 論

由于高血壓患者血管張力調(diào)節(jié)能力差，在手術(shù)刺激及麻醉藥物影響下，術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)大幅波動(dòng)，導(dǎo)致心腦血管意外〔12，13〕。采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可減少維持麻醉中丙泊酚和瑞芬太尼用量，加快體內(nèi)麻醉藥物代謝，縮短恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，從而減少發(fā)生肺部感染的情況。發(fā)生缺血缺氧或再灌注損傷后會(huì)提高氧化應(yīng)激水平，自由基和過(guò)氧化物在體內(nèi)表達(dá)過(guò)量，則會(huì)直接造成腦組織損傷，甚至導(dǎo)致腦性炎癥，血管內(nèi)皮損傷等一系列腦損傷癥狀。氧化應(yīng)激評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有SOD和MDA，SOD是一種抗氧化物質(zhì)，當(dāng)發(fā)生腦損傷后SOD會(huì)被過(guò)量消耗，從而導(dǎo)致水平降低，而體內(nèi)MDA則顯著升高〔14，15〕。本研究說(shuō)明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可減少對(duì)患者氧化應(yīng)激水平的影響。IL-6由T、B等多種淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，在機(jī)體感染和損傷過(guò)程中起重要的調(diào)節(jié)作用，另外TNF-α由淋巴細(xì)胞分泌，該因子參與機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫功能調(diào)節(jié)過(guò)程。術(shù)后發(fā)生感染及免疫力下降情況主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。其中T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫功能中起重要作用。CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有保護(hù)機(jī)體免受外來(lái)病原菌侵入的作用。CD3+主要起到識(shí)別抗原作用，CD4+可促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，CD4+/CD8+是用于反映機(jī)體免疫功能的主要指標(biāo)，當(dāng)上述指標(biāo)異常時(shí)則表示機(jī)體免疫功能紊亂。研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉可抑制該類(lèi)炎癥因子水平，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究說(shuō)明采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，調(diào)節(jié)免疫平衡系統(tǒng)。臨床研究中也得到相似結(jié)果，Ahlers等〔16〕研究認(rèn)為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，抑制Th1細(xì)胞釋放感染能力，減少感染。觀察組的拔管時(shí)間，睜眼時(shí)間顯著短于對(duì)照組，與國(guó)外研究結(jié)果相似〔17〕。該麻醉方法如何改善免疫功能還需進(jìn)一步研究。