林哲 宋曉鼎 曾永婷

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311)

老年重癥肺炎是臨床上威脅老年人生命安全常見(jiàn)的危重癥疾病，其臨床癥狀不典型，病情發(fā)展迅速，常累及重要臟器官。因老年患者多患有慢性疾病，機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致治療依從性較低，死亡率高，預(yù)后較差〔1〕。研究顯示〔2〕早期治療重癥肺炎能顯著提高臨床療效，改善預(yù)后，降低病死率。因此及早發(fā)現(xiàn)并給予恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑢?duì)于改善老年重癥肺炎患者預(yù)后和降低死亡率有重要意義。臨床目前較常見(jiàn)的檢查方法為胸部X線〔3〕，但老年肺炎的胸部X線表現(xiàn)呈多樣性，缺乏特異性。感染早期、脫水狀態(tài)時(shí)影像學(xué)檢測(cè)均為陰性，甚至部分確診為肺炎的患者也為陰性，使患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者高遷移率族蛋白(HMG)B1較正常人群明顯增高，且其表達(dá)水平與炎癥反應(yīng)、病情進(jìn)展密切相關(guān)〔4〕，但其具體應(yīng)用于重癥肺炎診斷研究仍較少。而降鈣素原(PCT)在重癥感染方面具有較好的診斷價(jià)值，嚴(yán)重感染者PCT濃度顯著上調(diào)，且與感染程度和預(yù)后密切相關(guān)〔5〕。臨床研究證實(shí)〔6〕，采用多項(xiàng)血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可有效提高重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，但具體如何聯(lián)合檢測(cè)相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在通過(guò)血清HMGB1和PCT檢測(cè)，探究二者單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度和特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年12月至2017年6月海南省人民醫(yī)院ICU收治的83例重癥肺炎患者，男45例、女38例，年齡60～75歲。以入院時(shí)間為研究起點(diǎn)，隨訪1個(gè)月，按照患者生存情況，將患者分成死亡組和存活組。存活組55例，男30例，女25例，平均年齡(65.1±2.9)歲，體重指數(shù)(BMI)(22.4±2.5)kg/m2；死亡組28例，男15例，女13例，平均年齡(64.5±3.0)歲，BMI(21.8±3.4)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.881,P=0.381;χ2=0.007,P=0.933;t=0.913,P=0.364)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕:①主要標(biāo)準(zhǔn)：需有創(chuàng)機(jī)械通氣；需服用升壓藥預(yù)防感染所致休克。②次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；多葉、段性肺炎；意識(shí)或定向障礙；氮質(zhì)血癥〔血尿素氮(BUN)>7 mmol/L〕；白細(xì)胞減少(<4.0×109/L)；血小板減少(<100×109/L)；低體溫(中心體溫<36℃)；低血壓需液體復(fù)蘇。符合主要標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)，或次要標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎和心臟功能嚴(yán)重?fù)p害的患者；并發(fā)患有惡性腫瘤患者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；不服從安排者。

1.2 方法

1.2.1 樣品采集 所有患者抽取肘靜脈血10 ml。采用賽默飛離心機(jī)以2 500 r/min的速度離心分離10 min，取上清液，-50℃液氮條件下保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 血清HMGB1和PCT指標(biāo) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清HMGB1和PCT水平，試劑盒均采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，同時(shí)比較血清HMGB1和PCT單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)，采用Hanley-McNeil方法比較AUC。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清HMGB1和PCT水平比較 存活組血清HMGB1和PCT水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血清HMGB1和PCT水平比較

2.2 兩組血清HMGB1和PCT單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷重癥肺炎效能比較 以敏感度為X軸，以特異度為Y軸繪制得ROC曲線(見(jiàn)圖1)，計(jì)算得HMGB1的診斷AUC為0.797；PCT的AUC為0.820。聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.911，明顯高于HMGB1、PCT單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

HMGB1、PCT聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為85.7%，高于HMGB1、PCT單項(xiàng)檢測(cè)敏感度(64.3%、71.4%)(χ2=3.449，P=0.178)；聯(lián)合檢測(cè)在提高重癥肺炎檢測(cè)敏感度的同時(shí)，還保持了較高的特異度(70.9%)和Kappa (75.9%)。見(jiàn)表3。

圖1 聯(lián)合檢測(cè)和單項(xiàng)檢測(cè)ROC曲線圖

指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤95%CIHMGB10.7970.0480.702～0.892PCT0.8200.0590.705～0.936聯(lián)合檢測(cè)0.9110.0340.843～0.978

表3 血清HMGB1和PCT單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)比較(%)

3 討 論

老年重癥肺炎是一種肺部重度感染性炎癥疾病，常伴有各種并發(fā)癥，導(dǎo)致多臟器衰竭，且因細(xì)菌耐藥性、病原體基因突變和免疫系統(tǒng)疾病等的增加，重癥肺炎發(fā)病率和死亡率逐年增加〔8〕。因此，尋找一種高效準(zhǔn)確的診斷方式提高重癥肺炎臨床篩查率和預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)率對(duì)疾病確診、治療和預(yù)后尤為重要。常規(guī)的診斷方法有影像學(xué)檢查、經(jīng)驗(yàn)診斷、病理檢查和血清檢查等，其中經(jīng)驗(yàn)診斷過(guò)于主觀，靈敏度和特異度差〔9〕。病理檢查雖特異度高，但操作復(fù)雜、周期長(zhǎng)和有創(chuàng)傷等，患者依從性差。血清學(xué)檢查診斷重癥肺炎已成為研究熱點(diǎn)。常用的標(biāo)志物雖然對(duì)重癥肺炎的診斷具有一定的意義，但目前尚無(wú)一種同時(shí)能滿足高特異性和高敏感度的血清標(biāo)志物〔10〕。

HMGB1是晚期炎癥介質(zhì)，不僅由免疫細(xì)胞活化后分泌，還可由部分壞死細(xì)胞分泌釋放，具有釋放晚、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，擴(kuò)大和加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體組織損傷〔11〕。研究報(bào)道HMGB1與多種炎癥發(fā)生及病情進(jìn)展密切相關(guān)，HMGB1的異常表達(dá)是肺炎加重、造成死亡的關(guān)鍵〔12〕。劉道瑩等〔13〕報(bào)道，重癥肺炎患者HMGB1在死亡組中異常表達(dá)，重癥肺炎患者血清HMGB1表達(dá)水平與病情進(jìn)展、病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)疾病診斷和預(yù)估有重要意義。本研究證實(shí)HMGB1與重癥肺炎發(fā)病、死亡相關(guān)。進(jìn)一步分析其診斷效能發(fā)現(xiàn)，HMGB1診斷重癥肺炎的敏感度、特異度和Kappa值分別為64.3%、72.7%和0.699，特異性較高，但敏感度較差，與上述分析一致和Wang等〔4〕研究結(jié)果相符。

健康者血清中PCT 濃度極低，當(dāng)機(jī)體患有細(xì)菌感染、膿毒癥、多臟器衰竭等時(shí)，機(jī)體炎癥介質(zhì)分泌大量PCT，且自身免疫或過(guò)敏癥狀等不會(huì)影響其水平變化〔14〕。PCT與重癥肺炎病情加重惡化有密切關(guān)聯(lián)，且郭瑋等〔15〕報(bào)道表明，PCT對(duì)重癥肺炎病情加重具有重要的診斷評(píng)估效果。本研究證實(shí)PCT可預(yù)測(cè)重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)。進(jìn)一步分析其診斷效能，PCT診斷重癥肺炎的敏感度、特異度和Kappa值分別為71.4%、74.5%和0.735，特異性較高，敏感度較高，與楊麗敏等〔16〕診斷重癥肺炎的靈敏度和特異度值76.1%和67.3%的結(jié)果相接近，且Sim等〔17〕證實(shí)，PCT診斷重癥肺炎敏感度和特異性高，可有效預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，與本文分析及結(jié)果一致。

血清HMGB1和PCT均是重癥肺炎診斷的有效指標(biāo)，評(píng)估的特異性較高，但敏感度和Kappa值均較低。相關(guān)研究表明多種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)或聯(lián)合不同技術(shù)手段診斷能夠上調(diào)疾病的檢出率〔6〕。本研究結(jié)果提示聯(lián)合檢測(cè)能夠提高重癥肺炎的臨床檢出率和診斷準(zhǔn)確度。進(jìn)一步采用ROC曲線進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷AUC，明顯高HMGB1和PCT單獨(dú)應(yīng)用于重癥肺炎診斷。分析認(rèn)為，重癥肺炎發(fā)病時(shí)，機(jī)體釋放HMGB1和PCT等多種炎性因子，HMGB1會(huì)受機(jī)體自身免疫、過(guò)敏反應(yīng)等其他并發(fā)癥狀影響，在多種癥狀中呈現(xiàn)高表達(dá)，因此敏感性較低，單獨(dú)檢測(cè)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而血清HMGB1和PCT聯(lián)合檢測(cè)系統(tǒng)評(píng)估重癥肺炎，避免單一指標(biāo)導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性現(xiàn)象，能彌補(bǔ)各自的不足。因此，血清HMGB1和PCT聯(lián)合評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)能彌補(bǔ)單一因子和病理性檢查的各自不足，將二者結(jié)合起來(lái)從不同方面反映病情的發(fā)生及進(jìn)展能夠明顯降低疾病早期篩查的漏診率和誤診率，提高預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。