李海靜 姜謐

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心胸外2科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)為臨床常見(jiàn)的肺癌病理類型。近年來(lái)，NSCLC發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至危及患者生命安全〔1，2〕。且隨著目前我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年NSCLC患者越來(lái)越多，由于老年患者機(jī)體各臟器功能的減退，加之合并多種基礎(chǔ)性疾病等，機(jī)體免疫功能往往受到抑制，患者臨床預(yù)后較差〔3，4〕。手術(shù)治療是目前NSCLC根治的唯一方法，隨著外科技術(shù)及醫(yī)療器械不斷創(chuàng)新，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)逐漸在臨床推廣〔5〕。本研究探討VATS對(duì)老年NSCLC患者療效、心理及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年4月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的老年NSCLC患者83例作為研究對(duì)象，男51例，女32例；年齡60～81〔平均(66.49±8.32)〕歲;TNM分期Ⅰ期48例、Ⅲ期35例;病理類型鱗癌56例,腺癌27例;病變類型周圍型肺癌61例,中央型肺癌22例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為VATS組43例、對(duì)照組40例，經(jīng)比較，兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較(n)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)確診為NSCLC；②年齡≥60歲；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④術(shù)前均未行放療、化療；⑤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥預(yù)計(jì)生存期2年以上；⑦自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；②心臟、食管及主動(dòng)脈等胸腔器官受累；③術(shù)后進(jìn)行二次開(kāi)胸手術(shù)。

1.3 方法 VAST組采取VAST切除術(shù)治療，患者雙腔氣管插管全身麻醉后，側(cè)臥位單肺通氣，于患者腋中線第7肋間行長(zhǎng)約1.5 cm小切口，并置入胸腔鏡探查；然后于腋前線第4肋間行長(zhǎng)約2.0 cm操作孔；于第8肋間行長(zhǎng)約1.5 cm作為副操作孔。對(duì)患者胸腔粘連情況、腫瘤大小、病灶部位及浸潤(rùn)范圍、病灶轉(zhuǎn)移等相關(guān)情況進(jìn)行常規(guī)探查。以解剖性離斷肺血管、支氣管及肺裂，行肺葉切除術(shù)時(shí)需要首先分離胸腔粘連，然后依次解剖肺門和肺裂，再將肺葉靜脈及其動(dòng)脈分支游離出來(lái)。對(duì)于血管游離應(yīng)注意足夠長(zhǎng)度，一般以2～3 cm為宜，以便將胸腔鏡直線切割縫合器置入。并充分游離肺葉支氣管及其周圍組織，切除后的肺葉經(jīng)主操作孔取出，然后進(jìn)行淋巴結(jié)及縱隔腫大淋巴結(jié)清掃。手術(shù)完畢留置引流管。對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療。于患者第5肋間行長(zhǎng)20～25 cm切口，解剖式切除肺葉后進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)完成后經(jīng)第7肋間腋中線置入引流管。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流液體積、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越重。③分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d抽取患者清晨空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)分析患者心理狀態(tài)變化，評(píng)分越高則表示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。⑤兩組術(shù)后3個(gè)月采用癌癥治療功能性量表(FACT-L)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該量表共5個(gè)維度，包括身體狀況、情感狀況、功能狀況、社會(huì)/家庭狀況及附加狀況，并計(jì)算量表總分，評(píng)分越高則表示患者生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 VATS組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流液體積及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后疼痛比較 VATS組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d VAS均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

2.3 血清CRP水平比較 術(shù)前兩組血清CRP水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組血清CRP均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，而術(shù)后各時(shí)間VATS組血清CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 心理狀態(tài)比較 術(shù)前兩組SAS、SDS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后7 d兩組SAS、SDS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且術(shù)后7 d VATS組SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組手術(shù)前后血清CRP水平比較

表5 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05

2.5 生活質(zhì)量比較 術(shù)后3個(gè)月，VATS組身體狀況、情感狀況、功能狀況及生活質(zhì)量總分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量比較(分，

3 討 論

對(duì)于NSCLC患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式由于手術(shù)切口相對(duì)較大，雖然可為手術(shù)提供清晰的術(shù)野，便于術(shù)中手術(shù)操作，但是由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)胸壁肌肉具有較大的損傷，且患者術(shù)中出血較多，手術(shù)并發(fā)癥也相對(duì)較多〔6，7〕。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)由于其具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，逐漸運(yùn)用于臨床工作中〔8〕。盡管目前完全胸腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)得到了肯定，但是仍不能完全替代傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)〔9〕。主要由于胸腔鏡技術(shù)要求較高，患者手術(shù)費(fèi)較高，同時(shí)目前對(duì)于VATS腫瘤切除的徹底性有一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，切口處容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)NSCLC患者的臨床治療有一定的局限性〔10，11〕。

病理的選擇對(duì)VATS肺葉切除術(shù)而言至關(guān)重要，目前普遍認(rèn)為患者應(yīng)具備以下條件〔11，12〕：①Ⅰa期及部分Ⅲa期NSCLC患者、腫瘤直徑<3 cm且無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②Ⅱa期NSCLC患者、腫瘤直徑<5 cm且無(wú)中央支氣管侵犯。本研究選擇TNM分期Ⅰ期及Ⅱ期患者，且無(wú)病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合VATS手術(shù)適應(yīng)證。本研究結(jié)果與學(xué)者研究報(bào)道結(jié)果相似〔13，14〕，電視胸腔鏡對(duì)患者影響較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)對(duì)患者機(jī)體影響較小。CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由細(xì)胞因子IL-6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成，對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度變化可作出迅速反應(yīng)，尤其在創(chuàng)傷及感染發(fā)生時(shí)變化靈敏，可作為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度及感染性并發(fā)癥發(fā)生的靈敏指標(biāo)〔15，16〕。本研究結(jié)果顯示，VATS組患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更為輕微，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相一致〔17，18〕。術(shù)后兩組焦慮、抑郁評(píng)分顯著降低，且觀察組術(shù)后降低程度更為顯著。進(jìn)一步表明VATS對(duì)患者術(shù)后影響較小，患者術(shù)后康復(fù)快，有助于消除患者對(duì)手術(shù)的疑慮，因此可有效改善患者不良心理情緒。此外，術(shù)后3個(gè)月，VATS組身體狀況、情感狀況、功能狀況及生活質(zhì)量總分均顯著提高，提示VATS有助于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高〔19，20〕。