陳秀清 楊立勇 沈喜妹 劉東暉 吳佩文 嚴(yán)孫杰 趙淑好

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 福建省糖尿病防治研究院，福建 福州 350005)

目前，代謝綜合征(MS)的患病率呈上升趨勢，中國成人MS患病率已達(dá)9.8%～17.8%〔1〕。MS除了增加心血管疾病風(fēng)險外，還與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。結(jié)直腸癌(CRC)與MS存在密切聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，MS增加CRC發(fā)病風(fēng)險。但MS及其組分對CRC預(yù)后的影響目前仍有爭議。有研究認(rèn)為MS患者預(yù)后差，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高〔3,4〕；也有研究認(rèn)為MS對CRC預(yù)后無明顯影響〔5,6〕。本文擬分析MS及其組分與CRC術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 見表1。選取2008年6月至2011年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的CRC患者498例，年齡21～88歲，男278例，女220例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期87例、Ⅱ期206例、Ⅲ期205例；結(jié)腸癌227例，直腸癌271例。均行根治性手術(shù)，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、病情危重者。研究對象均知情同意。

表1 結(jié)腸癌、直腸癌有無MS患者術(shù)前一般資料及代謝指標(biāo)比較

與非MS組比較：1)P<0.05

將CRC患者分為MS組及非MS組。結(jié)腸癌中，MS組術(shù)前體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、年齡明顯高于非MS組,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)明顯低于非MS組(P<0.05)。直腸癌中，MS組術(shù)前BMI、SBP、舒張壓(DBP)、TG、FPG、年齡明顯高于非MS組,HDL-C明顯低于非MS組(P<0.05)。

1.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕具備以下至少3項(xiàng)，①腹部肥胖:腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病(DM)并治療者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg和(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；④空腹TG≥1.70 mmol/L；⑤空腹HDL-C<1.04 mmol/L。本研究無腰圍資料，故肥胖條件設(shè)定為BMI≥25 kg/m2。

1.3 研究方法 測量并記錄患者手術(shù)前身高、體重、SBP、DPB，計算BMI。收集術(shù)前清晨空腹血標(biāo)本,使用全自動生化儀檢測FPG、TG、HDL-C?；颊咝g(shù)后3個月、6個月、1年返院隨訪，此后每年1次隨訪。隨訪檢查肺部CT、腹部CT、盆腔CT、癌胚抗原(CEA)、電子結(jié)腸鏡，根據(jù)以上檢查判斷術(shù)后是否發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。隨訪截至2018年5月，隨訪終點(diǎn)為患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡或觀察時間結(jié)束，平均隨訪時間(54.33±22.03)個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及COX比例風(fēng)險模型分析。采用Kaplan-Meier法計算轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 MS及其組分與轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率的關(guān)系 結(jié)腸癌和直腸癌中，高血糖組5年轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率均高于血糖正常組(P<0.05)。MS及其余組分與轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TNM分期、淋巴轉(zhuǎn)移、化療與結(jié)腸癌5年轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率有關(guān)(P<0.05)；TNM分期、浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移、脈管癌栓、神經(jīng)周圍侵犯、分化、化療與直腸癌5年轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率有關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.2 單因素COX比例風(fēng)險模型分析 以轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為因變量，單因素COX回歸分析提示，血糖、TNM分期、是否化療與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.05)。年齡、血糖、TNM分期、浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移、脈管癌栓、神經(jīng)周圍侵犯、是否化療與直腸癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表2 結(jié)腸癌、直腸癌5年轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率〔n(%)〕

表3 結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)單因素COX比例風(fēng)險模型

續(xù)表3 結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)單因素COX比例風(fēng)險模型

2.3 多因素COX比例風(fēng)險模型 多因素COX比例風(fēng)險模型分析顯示，在結(jié)腸癌中，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)與血糖、TNM分期、是否化療呈正相關(guān)(均P<0.05)；在直腸癌中，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)與血糖、TNM分期、神經(jīng)周圍侵犯呈正相關(guān)(均P<0.05)，見表4。

表4 結(jié)腸癌及直腸癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)多因素COX比例風(fēng)險模型

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，根治性CRC術(shù)后患者M(jìn)S對其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)無影響，但是MS組分之一高血糖與轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)存在正相關(guān)關(guān)系。

MS與CRC有共同的危險因素，如缺乏運(yùn)動、高熱量飲食、低纖維素攝入和氧化應(yīng)激等。MS又稱胰島素抵抗綜合征，患者常伴有胰島素抵抗和高胰島素血癥，因?yàn)楦咭葝u素血癥可以通過多種途徑促進(jìn)腫瘤的發(fā)生〔8〕，因此，Mckeown-Essen等〔9，10〕提出了胰島素抵抗-結(jié)腸癌假說和高胰島素血癥-CRC假說。研究顯示，MS增加CRC風(fēng)險男性風(fēng)險比為1.33，女性為1.41〔2〕。但MS對CRC預(yù)后的影響目前結(jié)論不一致。有研究發(fā)現(xiàn)MS使CRC的死亡率和復(fù)發(fā)率升高2倍〔11〕。但近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MS對CRC進(jìn)展及死亡率無影響〔6〕。本研究也并未發(fā)現(xiàn)MS增加結(jié)腸癌及直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，MS組分中糖代謝異常和高血壓增加死亡率及復(fù)發(fā)率，但是血脂代謝紊亂降低死亡率及復(fù)發(fā)率〔4〕；Trevisan等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，MS增加CRC的死亡率，在MS組分中血糖對CRC死亡率起主要影響作用；Croft等〔6〕也發(fā)現(xiàn)MS組分中，僅DM與MS無進(jìn)展生存有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)糖代謝異?；颊咿D(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，二者存在正相關(guān)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)DM及高血糖增加CRC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率〔13,14〕。糖尿病及高血糖與CRC關(guān)系中涉及的機(jī)制包括胰島素抵抗、炎癥細(xì)胞因子增多、高胰島素血癥、高胰島素樣生長因子(IGF)-1水平等。胰島素及IGF-1均具有促生長和促進(jìn)有絲分裂作用〔8〕。胰島素抵抗的核心環(huán)節(jié)是炎癥細(xì)胞因子，包括高濃度的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL-6)、IL-1b等，是腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要組成成分〔15〕。

綜上，在MS與CRC預(yù)后關(guān)系中，起主要影響的因素為糖代謝，糖代謝異常與CRC不良預(yù)后有關(guān)。對于存在糖代謝異常結(jié)直腸癌患者，建議術(shù)后更需加強(qiáng)隨訪。