安靜思 路璐 安剛 王雪鷹 崔薇 楊陽

(錦州市中心醫(yī)院 1內分泌代謝性疾病科，遼寧 錦州 121000；2亞東眼病醫(yī)院)

糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神經病變及不同程度的血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞〔1〕。約15%的糖尿病患者一生中至少有一只腳發(fā)生損傷〔2〕。曾有報道，每年因DF截肢者占非外傷截肢患者的50%以上〔3〕。DF擁有較高的復發(fā)率，國外為期18個月的隨訪結果顯示DF潰瘍(DFU)復發(fā)率高達42%〔4〕和43%〔5〕；國內報道DFU 1年的復發(fā)率為20.3%〔6〕，3年的復發(fā)率為24.7%〔7〕。DF作為糖尿病的嚴重并發(fā)癥，增加了患者截肢率、死亡率〔8，9〕。糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病微血管病變中最常見的并發(fā)癥之一，在眼底疾病中其發(fā)病率居于首位，是四大致盲疾病之一〔10〕。隨著糖尿病患病率逐年升高，糖尿病并發(fā)癥已經達到流行的程度〔11～13〕。宮雅南等〔14〕對189例2型糖尿病(T2DM)患者分析發(fā)現(xiàn)，非 DF的DR發(fā)生率為48.7%，而DF合并DR發(fā)生率為90%，認為DF和DR存在顯著相關。本研究擬探討DF患者發(fā)生DR的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年12月至2018年12月于錦州市中心醫(yī)院內分泌科住院的DF患者。納入標準：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準〔15〕。②符合1999年WHO國際DF工作組(IWGDF)制定的DF診斷標準〔15〕。③研究對象一般情況良好，未發(fā)生心、肝、腎等重要臟器衰竭者。排除標準：①既往發(fā)生晶狀體混濁、角膜病變、玻璃體液化或積血者；其他非糖尿病病變引發(fā)的視網膜脈絡膜病變(例如高血壓視網膜病變等)；發(fā)生視神經疾病(例如缺血性視神經病變、眼內壓升高、視神經萎縮或已經確診為青光眼)；葡萄膜炎患者及視網膜脈絡膜炎；全視網膜接受過光凝或眼部手術者。②靜脈曲張所致的下肢靜脈性潰瘍。③T2DM發(fā)生急性并發(fā)癥患者，如酮癥、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、低血糖。④隨訪失敗。⑤資料不全。

1.2 分組標準 ①根據DF是否合并DR(單眼或雙眼)分為非DR(NDR)組及DR組。②根據1985 年中華醫(yī)學會眼科學分會制定的診斷標準將DR分為2大類，6期。Ⅰ期：后極部微血管瘤、小出血點；Ⅱ期：出現(xiàn)黃白色硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體極化；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離、分離。其中Ⅰ～Ⅲ期為非增殖性視網膜病變(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網膜病變(PDR)。將合并DR的DF病人按照是否合并PDR分為無PDR(NPDR)組及PDR組，雙眼病變不一致者以病變程度重者分組。

1.3 疾病診斷標準及隨訪 ①按照DF Wagner分級標準〔16〕將DF患者分為輕型(Wagner分級1～2級)和重型(Wagner分級3～5級)。②隨訪：首次住院出院后每月隨訪1次，共隨訪1年。通過門診及再住院隨訪，記錄DFU復發(fā)情況。DFU復發(fā)的定義：在同樣部位或不同部位出現(xiàn)直徑≥5 mm的全層表皮破損〔17〕。③截肢平面的決定由骨外科醫(yī)師根據病情和相關輔助檢查結果做出。大截肢的定義為：包括踝關節(jié)在內的踝關節(jié)以上部位的截肢。小截肢定義為：踝關節(jié)以下的截肢，包括截趾和經跖骨截肢。

1.4 資料采集 應用自行設計的DF調查表，收集DF患者首次住院資料為基線資料。①一般情況包括姓名、性別、年齡、糖尿病病程、DF病程、吸煙與否及既往史。②入院當日或次日于禁食12 h后抽取空腹靜脈血測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(Cps)、血清白蛋白(Alb)、谷丙轉氨酶(Alt)、谷草轉氨酶(Ast)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hgb)、血小板計數(shù)(Plt)，留取晨尿查尿微量白蛋白/肌酐(Acr)。③住院期間完善肌電圖、下肢動脈彩超檢查。

1.5 眼底檢查 使用同一部nonmyd α-D Ⅲ 型無散瞳眼底照相機(日本興和株式會社)于錦州市中心醫(yī)院眼病中心進行眼底檢查，由經驗豐富的醫(yī)生閱片并出具診斷結果。

2 結 果

2.1 一般特征 符合納入標準的DF患者共132例。男86例，女46例。年齡30～85〔平均(61.49±11.07)〕歲。糖尿病病程0～40〔平均(11.44±8.28)〕年；病程>15年者49例，病程<5年者34例，10～15年者28例，≥5年且<10年者21例。DFU病程1 d至18年，平均(144.45±611.31)d。輕型DF 者68例，重型者64例；24例患者出現(xiàn)DFU復發(fā)；28例發(fā)生截肢。96例合并有DR，其中病變Ⅲ期42例、Ⅳ期19例、Ⅴ期13例、Ⅱ期9例、Ⅵ期7例、Ⅰ期6例。糖尿病并發(fā)癥：合并糖尿病周圍神經病變125例；合并下肢動脈硬化閉塞癥68例；合并癥：高血壓67例；脂代謝異常者51例；冠心病24例；腦梗死24例；腦出血1例。

2.2 NDR組與DR組資料比較

2.2.1 一般資料及實驗室指標的比較 兩組性別、DFU病程、有吸煙史、重型DF、DFU復發(fā)、截肢差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DR組的年齡顯著小于NDR組(P<0.001),糖尿病病程顯著長于NDR組(P<0.01)。兩組Alt 、Ast、BUN、Scr 、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Acr、WBC、Plt比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DR組的FBG、HbA1c顯著高于NDR組(P<0.05)；DR組的Cps、Alb、RBC、Hgb顯著低于NDR組(P<0.05)，見表1。

2.2.2 并發(fā)癥及合并癥的比較 兩組糖尿病性周圍神經病變、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓、冠心病、腦出血、脂代謝異常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NDR組的腦梗死患病率高于DR組(P<0.05)，見表2。

2.2.3 DF合并DR的相關危險因素分析 以DF發(fā)生DR為因變量，以上文有統(tǒng)計學差異的指標(年齡、糖尿病病程、FBG、HbA1c、Cps、Alb、RBC、Hgb、腦梗死)為自變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示進入回歸模型的有年齡、糖尿病病程。其中糖尿病病程(OR=1.091，95%CI為1.025～1.162，P=0.001)為DF患者發(fā)生DR的獨立危險因素；年齡(OR=0.909，95%CI為0.861～0.906，P=0.006)為DF患者發(fā)生DR的保護因素。

2.2.4 糖尿病病程對DF合并DR的預測價值 糖尿病程對DF合并DR預測能力的ROC曲線下面積為0.658(95%CI為0.556～0.760，P<0.01)。當糖尿病病程取最佳臨界值11.5年時，其預測DF合并DR的靈敏感度為53.10%，特異性為80.60%，準確性為60.60%(圖1)。糖尿病病程在11.5年以上的DF患者合并DR的風險為病程小于11.5年DF患者的1.44倍〔87.93%(51/58)：60.81%(45/74)〕。

表1 NDR組與DR組一般資料及實驗室指標的比較

表2 NDR組與DR組糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

圖1 糖尿病病程對DF合并DR的預測價值

2.3 NPDR組與PDR組資料比較

2.3.1 一般資料及實驗室指標的比較 兩組性別、年齡、DFU病程、有吸煙史、DFU復發(fā)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PDR組糖尿病病程更長，重型DF、截肢患者均顯著高于NPDR組(P<0.05、P<0.01)。兩組FBG、HbA1c、Cps、Alt、Ast、BUN、Scr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Acr、WBC、Plt比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PDR組的Alb、RBC、Hgb顯著低于NPDR組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

2.3.2 并發(fā)癥比較 兩組糖尿病性周圍神經病變、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死、脂代謝異常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.3.3 DF合并PDR的相關危險因素 以DF發(fā)生PDR為因變量，以糖尿病病程、重型DF、截肢、Alb、RBC、Hgb為自變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示糖尿病病程(OR=1.062，95%CI為1.003～1.125，P=0.038)為DF患者發(fā)生PDR的獨立危險因素。

2.3.4 糖尿病病程對DF合并PDR的預測價值 糖尿病病程對DF合并PDR預測能力的ROC曲線下面積為0.681(95%CI為0.567～0.795，P<0.01)。當糖尿病病程取最佳臨界值16.5年時，其預測DF合并PDR的靈感度為53.80%，特異性為82.50%，準確性為70.83%(見圖2)。糖尿病病程在16.5年以上的DF患者合并PDR的風險為病程小于16.5年的DF患者的2.44倍〔67.74%(21/31)：27.69%(18/65)〕。

表3 NPDR組與PDR組一般資料及實驗室指標的比較

3 討 論

有報道顯示T2DM患者一生中發(fā)生DFU的風險高達25%〔18〕。T2DM患者中39%～70%發(fā)生DR，國內報道T2DM患者中20%～40%出現(xiàn)DR，8%視力喪失〔19〕。發(fā)病率高、病情嚴重成為DR的發(fā)病特點〔20〕。已有多項研究表明DF與DR發(fā)生率呈正相關，DF合并DR增加致殘率〔21,22〕，本研究與左紅等〔23〕、劉興佳等〔24〕、宮雅南等〔25〕的報道相近。DF的發(fā)生基于糖尿病神經病變及血管病變，DR與糖尿病神經病變共同作為糖尿病微血管并發(fā)癥其共性是血管病變與神經病變均參與疾病的發(fā)病機制〔26,27〕，這也是DR與糖尿病神經病變之間具有相關性的原因〔28〕。本研究提示糖尿病病程為DF合并DR、DF合并PDR的獨立危險因素，與劉欣等〔29〕的報道相符。國外研究數(shù)據表明糖尿病病程超過10年的T2DM患者DR發(fā)病率是5年病程患者的2.13 倍〔30,31〕；本研究與上述研究相符。另有研究顯示，糖尿病病程是DR的獨立危險因素，病程越長發(fā)生DR的危險性越大〔32〕；劉罡等〔33〕研究也得出同樣的結論，隨著病程的增加，DR的患病率增加，且相對危險因素也增加。本研究結果與以上研究結果相一致。左紅等〔23〕發(fā)現(xiàn)，DF發(fā)生DR除與病程有關外，高血壓、HbA1c升高、糖尿病腎病、炎癥反應及凝血功能異常等均有關。本研究與上述結果不相符，原因可能為入組標準不同，本研究納入的均為DF患者，DF患者與非DF患者相比存在血糖控制更差、糖尿病合并癥更重的特點〔34〕。

綜上，糖尿病病程為DF合并DR、DF合并PDR的獨立危險因素，預防DF合并DR的根本在于防治DF發(fā)生。