劉東仁 王煒 張琳

1 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所，山東第一醫(yī)科大學(xué)（濟(jì)南250062）

2 山東省運(yùn)動康復(fù)研究中心（濟(jì)南250102）

3 新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院（新泰271219）

Freiberg 病又稱跖骨頭骨軟骨病，指發(fā)生在跖骨頭二次骨化中心的骨軟骨病[1-3]，常見于青少年運(yùn)動員或愛好運(yùn)動人群。本病起病隱匿，早期診斷困難，往往與局部應(yīng)力集中、累積勞損、創(chuàng)傷或服用糖皮質(zhì)激素等有關(guān)，也可見于發(fā)育異常，如第2跖骨過長，高弓足、扁平足、拇外翻等[3，4]。本文通過回顧分析2 例田徑運(yùn)動員Freiberg 病的診療經(jīng)過，探討其影像特點(diǎn)及治療方法，使運(yùn)動隊(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者對本病有一個全面的認(rèn)識，降低運(yùn)動員的損傷程度，減小運(yùn)動員和運(yùn)動隊(duì)的遠(yuǎn)期損失。

1 病例資料

1.1 病史回顧

1.1.1 病例1

田徑中長跑運(yùn)動員，女性，15歲，專項(xiàng)訓(xùn)練5年，國家二級運(yùn)動員。該運(yùn)動員2014年8月開始專項(xiàng)訓(xùn)練，1年半左右出現(xiàn)前腳掌腫脹、疼痛，腫脹明顯，堅(jiān)持穿釘鞋訓(xùn)練3 周左右，腫脹消退，疼痛仍然存在。2016年7月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X 線檢查，診斷為第2 跖骨干骺端骨折，建議夾板固定，因備戰(zhàn)省運(yùn)會，未進(jìn)行夾板固定。

2018年3月6日，因訓(xùn)練后疼痛，第1 次來我單位行X 線檢查，X 線片顯示第2 跖骨頭塌陷，見坡狀關(guān)節(jié)面，邊緣增生，頭端增寬，密度不均勻，第2跖趾關(guān)節(jié)間隙不均勻增寬，提示骨質(zhì)壞死與修復(fù)增生并存。第2近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面規(guī)整，凹形關(guān)節(jié)面存在，見圖1。診斷為第2跖骨頭缺血壞死，F(xiàn)reiberg病，Smillie分期第4期。給予冰敷、理療等對癥治療措施。

2018年10月參加集訓(xùn)，訓(xùn)練后疼痛加劇，采取中藥泡浴及中醫(yī)手法治療；11月行第2 次X 線檢查，X 線片顯示第2跖骨壞死頭端較前變平、寬大，關(guān)節(jié)面下缺血壞死區(qū)擴(kuò)大，骨質(zhì)增生較前明顯。第2 近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面略有變大，凹形關(guān)節(jié)面存在，見圖2。

2019年1月再次來我單位，問診自述疼痛已消失1個月左右，僅在查體按壓時出現(xiàn)疼痛。疼痛前后持續(xù)2年左右，多出現(xiàn)在高強(qiáng)度訓(xùn)練后，休息后緩解，正常行走一般不出現(xiàn)疼痛，行第3次X線檢查。X線片顯示第2跖骨頭端進(jìn)一步變平，周圍增生骨質(zhì)呈三角形、片狀，部分骨片游離。第2 近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面變大，凹形關(guān)節(jié)面消失、變平，關(guān)節(jié)間隙變窄不明顯，周圍軟組織梭形腫脹，呈骨性關(guān)節(jié)炎改變，見圖3。

2019年1月28日進(jìn)一步行CT及MRI檢查。CT平掃結(jié)果顯示，第2 跖骨頭塌陷，并向背側(cè)增生修復(fù)，骨贅形成，第2 近節(jié)趾骨基底部增生、擴(kuò)大，頭端壞死骨塊在關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離，關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，見圖4。CT三維重建結(jié)果顯示，第2跖骨頭增生骨質(zhì)向背側(cè)凸起，關(guān)節(jié)變形、肥大，關(guān)節(jié)間隙增寬，見圖5。MRI平掃結(jié)果顯示，第2跖骨頭塌陷，T2-FS序列，關(guān)節(jié)面下骨髓信號增強(qiáng)，關(guān)節(jié)面模糊、毛糙，第2近節(jié)趾骨端可見微小裂隙，關(guān)節(jié)間隙增寬不明顯，周圍韌帶增厚，滑膜組織增生，見圖6、圖7。

圖1 第2跖骨頭塌陷，坡狀關(guān)節(jié)面，伴邊緣增生

圖2 第2跖骨頭變平，寬大

圖3 第2跖骨頭呈骨性關(guān)節(jié)炎改變

圖4 壞死骨塊游離

圖5 跖骨頭變形，第二跖趾關(guān)節(jié)變形、肥大

圖6 第2跖趾關(guān)節(jié)變形、肥大，關(guān)節(jié)面模糊

圖7 第2跖趾關(guān)節(jié)周圍韌帶增厚，滑膜組織增生

1.1.2 病例2

田徑中長跑運(yùn)動員，女性，13 歲，專項(xiàng)訓(xùn)練2.5年，國家二級運(yùn)動員。該運(yùn)動員2017年8月開始專項(xiàng)訓(xùn)練，2018年4月開始偶發(fā)右足跖趾區(qū)疼痛，定位不清晰。2018年10月左右自覺疼痛加重且頻繁，定位右足第2 跖趾關(guān)節(jié)區(qū)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X 線片檢查，結(jié)果未見異常，繼續(xù)訓(xùn)練。2018年11月進(jìn)入省隊(duì)集訓(xùn)，訓(xùn)練后疼痛加劇，于2019年1月來我單位行X線檢查。X線片顯示第2跖骨頭密度不均，可見囊性變，跖骨頭有變扁平趨勢，見圖8。診斷為第2 跖骨頭缺血壞死，F(xiàn)reiberg病，Smillie分期第2期。

2019年1月28日行CT及MRI檢查。CT平掃結(jié)果顯示，第2 跖骨頭變平，頭端骨質(zhì)密度不均勻，向背側(cè)增生修復(fù)，關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，見圖9。CT三維重建結(jié)果顯示，第2跖骨頭出現(xiàn)塌陷趨勢，修復(fù)骨質(zhì)向背側(cè)凸起，關(guān)節(jié)間隙清晰，見圖10。MRI 平掃結(jié)果顯示，第2跖骨頭塌陷，T2-FS 序列，關(guān)節(jié)骨端骨髓信號增強(qiáng)、模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬，周圍韌帶增厚，滑膜組織增生，見圖11、圖12。

圖8 第2跖骨頭密度不均，局部囊性變

圖9 第2跖骨頭變平，頭端骨質(zhì)密度不均勻

圖10 第2跖骨頭塌陷，修復(fù)骨質(zhì)背側(cè)凸起

圖11 關(guān)節(jié)端跖骨頭信號增強(qiáng)、模糊，間隙略寬

圖12 關(guān)節(jié)間隙增寬、周圍韌帶增粗

1.2 訓(xùn)練情況

2 例病例類似，在地市體校訓(xùn)練期間，每周3～4 天慢跑，距離10～12公里。1～2天10公里以內(nèi)強(qiáng)度訓(xùn)練，1天小強(qiáng)度、大彈性訓(xùn)練課，1 天修整課。與同期運(yùn)動員相比無特殊，且同期運(yùn)動員無類似疼痛病例發(fā)現(xiàn)。

1.3 病例隨訪

2 名運(yùn)動員被確診Freiberg 病均為在省隊(duì)集訓(xùn)期間，2019年1～2月集訓(xùn)結(jié)束后，病例1 返回輸送地市后暫停訓(xùn)練并返回學(xué)校學(xué)習(xí)，2019年3月25日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，被診斷為扁平足，隨后退役，并接受進(jìn)一步治療。2019年5月電話回訪，主訴采取正骨治療，治療效果欠佳，配合度不高，未再提供相關(guān)醫(yī)學(xué)資料。病例2集訓(xùn)結(jié)束后，2019年2月19日在康復(fù)中心接受康復(fù)治療及康復(fù)指導(dǎo)。治療期間堅(jiān)持小強(qiáng)度訓(xùn)練，慢跑10分鐘后有疼痛感，堅(jiān)持慢跑后疼痛緩解，訓(xùn)練結(jié)束后患側(cè)足部有發(fā)熱感。2019年2月22日返回輸送地市后，繼續(xù)參加體育訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度有所調(diào)整。2019年3月到新礦集團(tuán)中心醫(yī)院復(fù)查X 線片，病灶變化較前不明顯。2019年6月繼續(xù)復(fù)查，該病例持續(xù)隨訪。

2 討論

Freiberg 病是發(fā)生在跖骨頭二次骨化中心的無菌性壞死，多發(fā)生于第2跖骨，偶發(fā)于第3跖骨，大多為單發(fā)[1]；多見于13～20 歲的青少年，女性發(fā)病多于男性。一般認(rèn)為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是本病的兩大主要致病因素，此外，足部畸形（如第2 跖過長、高弓足、扁平足、拇外翻等），某些全身性疾病，甚至遺傳等都可能對Freiberg病的發(fā)生發(fā)展起協(xié)同作用[3]。如本研究病例1在外院被診斷為扁平足；病例2有訓(xùn)練間歇期穿高跟鞋的習(xí)慣。

環(huán)境、遺傳等因素均能增加發(fā)育過程中跖骨骨骺對應(yīng)力的敏感性，加之創(chuàng)傷（包括穿高跟鞋等）引起跖骨頭應(yīng)力增加所致的輕微創(chuàng)傷，均可破壞跖骨骨骺的血供[2]。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、壓痛，常有明顯足趾縱向撞擊痛。第2跖骨頭壞死典型的臨床表現(xiàn)是跖趾關(guān)節(jié)處局部腫脹和疼痛，常伴有關(guān)節(jié)活動受限[4-5]。這些癥狀在發(fā)病初期通常較輕，但可逐漸發(fā)展為一個慢性持續(xù)損傷病程，局部癥狀多在1～2.5年以后逐漸消失，遺留病變跖骨短而粗大[6-7]。本研究為2例第2跖骨頭二次骨化中心及軟骨的無菌性壞死。近年來，運(yùn)動員患病報(bào)道有相對增多的趨勢，可能與對該病的認(rèn)識增加有關(guān)[8-10]。

創(chuàng)傷和血供障礙是導(dǎo)致青少年女性運(yùn)動員Freiberg 病的主要致病因素，大強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練容易引起疲勞后疼痛，訓(xùn)練方法不得當(dāng)也可能出現(xiàn)疼痛等癥狀，疲勞性骨折常見于第2、第3跖骨，也伴有疼痛；加之該病最早發(fā)生于骨骺，早期改變?yōu)轺寇浌枪钦奂肮趋咳毖[，X線檢查對軟骨不成像，若不結(jié)合MRI或其他檢查，待病情進(jìn)展，X線片出現(xiàn)相應(yīng)骨質(zhì)密度和形態(tài)的改變，如跖骨頭塌陷和骨端透亮線等，多數(shù)病情檢出時已經(jīng)進(jìn)入Smillie分期2期。

本病典型X 線片表現(xiàn)為：1.受累跖骨頭內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū)，其周圍骨質(zhì)密度不均勻致密改變。2.跖骨頭骨性關(guān)節(jié)面塌陷，并增寬、平直、不規(guī)則改變或者杯口狀變形。3.有時在凹陷杯口內(nèi)可見碎骨塊。跖趾關(guān)節(jié)間隙增寬，與其對應(yīng)的趾骨基底也可增寬，并呈致密性改變，晚期為退行性骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。

目前廣泛應(yīng)用Smillie 分期判斷Freiberg 病的嚴(yán)重程度[4]，并指導(dǎo)治療（表1）。對于病變早期（1、2 期）患者，多采取保守療法，主要包括減少活動、扶拐行走，根據(jù)足底壓力分布定制鞋墊等措施。運(yùn)動隊(duì)多結(jié)合中醫(yī)手法治療、中藥泡洗、微波、沖擊波等物理治療方法。對于癥狀較重的患者，可給予短腿石膏或跖骨墊等矯形支具固定。后期（3～5 期）患者由于跖骨頭塌陷及關(guān)節(jié)的炎性改變，多需手術(shù)治療。既往手術(shù)方法有關(guān)節(jié)病灶清除和滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)成形或置換術(shù)及截骨鋼板螺釘內(nèi)固定等，但以上方法在緩解癥狀和恢復(fù)功能方面效果欠佳，且并發(fā)癥較多。目前廣泛應(yīng)用的手術(shù)方法是第2 跖骨頭背側(cè)楔形截骨術(shù)，主要是截除病變背側(cè)的關(guān)節(jié)軟骨，上抬受累的跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并與近節(jié)趾骨形成新的關(guān)節(jié)，可聯(lián)用可吸收固定釘固定，充分穩(wěn)固跖趾關(guān)節(jié)。近幾年還出現(xiàn)了一些新的手術(shù)治療方法，如跖骨頭中心減壓術(shù)，該方法主要用于刺激血管重建。

表1 Smillie分期及相關(guān)病理、X線片特點(diǎn)

體育項(xiàng)目訓(xùn)練多數(shù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)定信念、克服病痛，如果運(yùn)動隊(duì)醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)知程度不夠，不能早期判斷病痛來源，不做進(jìn)一步的核磁共振檢查，容易造成漏診。該病女性運(yùn)動員多發(fā)，疼痛間歇期或者非訓(xùn)練及比賽時間穿高跟鞋，會進(jìn)一步加重病情。13～15歲田徑運(yùn)動員，一般已有2～3年的專業(yè)訓(xùn)練經(jīng)歷，努力的目標(biāo)也開始轉(zhuǎn)向競技體育訓(xùn)練，對運(yùn)動成績充滿向往和追求，容易在診療早期忽略傷病，做出錯誤的選擇。故應(yīng)通過加強(qiáng)對運(yùn)動隊(duì)教練員和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增加對Freiberg病等具有項(xiàng)目特色的運(yùn)動性傷病的認(rèn)識；在運(yùn)動員選材和運(yùn)動傷病出現(xiàn)早期，選擇正確的檢查方式，做到早期診斷；對于病因不明確，疼痛或病變持續(xù)的情況，要密切觀察，必要時進(jìn)行X線檢查及MRI檢查，并建議運(yùn)動員和教練員調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練計(jì)劃，或者及時轉(zhuǎn)診，能夠降低運(yùn)動員的損傷程度，減小運(yùn)動員和運(yùn)動隊(duì)的遠(yuǎn)期損失。