廖立青 武凱 李義凱

廣州市南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院骨傷科教研室（廣東510515）

跟腱炎的定義尚未達成統(tǒng)一認識，一般包括跟腱周圍炎、跟腱變性、跟腱周圍炎伴跟腱變性、跟骨后滑囊炎和跟腱止點病以及陳舊性斷裂等[1]。跟腱炎常發(fā)生在2個部位：跟腱局部纖維斷裂并發(fā)腫脹、增厚和瘢痕化；跟腱在跟骨廣泛止點上的退變和慢性炎癥[2]。除單純跟腱變性、陳舊性斷裂外，封閉常常作為跟腱炎的治療方法[3-5]。封閉是糖皮質激素與麻醉劑合用，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和減少粘連等功效，可以迅速緩解患者疼痛[6，7]。臨床上一般在局部痛點封閉注射即可獲得良好的療效，但也時常出現(xiàn)療效不佳而多次封閉治療，大劑量激素會引起血管收縮、抑制肌腱干細胞生長甚至發(fā)生跟腱斷裂等不良反應[5，8]。熟悉跟腱及周圍的解剖學結構有利于準確注射藥液，減少激素用量和封閉次數(shù)。因此，本研究對跟腱及周圍的解剖學結構進行觀察和測量，以期提高封閉治療跟腱炎的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 材料

30 側10%福爾馬林固定的成人下肢標本，由南方醫(yī)科大學解剖教研室提供，性別年齡不詳；游標卡尺（無錫凱保鼎工具有限公司）；D610 型照相機（尼康公司）；重鉻酸鉀和硝酸鉛（天津市安吉瑞化工有限公司）；乳膠；Photoshop 5.0軟件；SPSS 23.0統(tǒng)計軟件等。

1.2 方法

采用大體解剖學方法從跟腱后面皮膚開始逐層解剖，去除皮下脂肪分離出小腿筋膜鞘變厚變窄部位，然后沿小腿后正中矢狀面切開此筋膜鞘，觀察筋膜鞘與跟腱之間的解剖結構，仔細解剖跟腱及筋膜鞘周圍的神經血管，最后解剖跟骨后滑囊和跟下滑囊。為了清楚顯示神經血管，本實驗分別用重鉻酸鉀和硝酸鉛（1︰1）對神經進行染色和用乳膠灌注動脈。

1.3 統(tǒng)計學方法

實驗測量的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，并記錄其范圍。使用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所測量的數(shù)據(jù)進行處理。本實驗測量每條跟腱止點和移行處的厚度和寬度，采用配對樣本t檢驗比較跟腱止點和移行處的厚度和寬度。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 跟腱外周的筋膜鞘

跟腱外周存在2個筋膜鞘，第1個筋膜鞘是小腿后骨筋膜鞘淺層的單純纖維鞘，包繞著小腿三頭肌，該纖維鞘向下逐漸變窄變厚，距離跟腱止點29.42± 4.17 mm 處與跟腱逐漸融合（圖1）（表1）。此鞘前壁（小腿后筋膜隔）有營養(yǎng)跟腱的動、靜脈穿過，跟腱前面黏附著脂肪層并沿跟腱逐漸向下增多，但脂肪層與前壁處于分離狀態(tài)（圖1、2）。第2 個鞘是貼附在跟腱表面的滑膜，主要分布在跟腱的后面至兩側緣，增加跟腱與第1 個筋膜鞘后壁的潤滑度，分布在跟腱前面的滑膜很少，跟腱前面主要是脂肪組織貼附和營養(yǎng)跟腱的動、靜脈（圖1～3）。小腿后骨筋膜鞘淺層的單純纖維鞘與跟腱之間有一個潛在的腔隙，腔隙里含有第2 個筋膜鞘的滑膜（圖1～3）。

2.2 跟腱及其周圍的神經血管分布

相關測量結果見表1。跟腱血供的3個來源：肌肉肌腱移行處來自肌支；跟腱止點處來自脛后動脈跟內側支、腓動脈跟外側支的骨和骨膜動脈；跟腱外周來自脛后動脈和腓動脈的跟腱支（圖2、5、6），即跟腱的上下兩端、前面和兩側面都分布有血管，而其后面沒有分布。腓動脈走行在跟腱部對應的腓骨后表面沒有顯露部，在純跟腱部的中下段發(fā)出跟腱外側支營養(yǎng)跟腱及其止點區(qū)域（圖4～6）。純跟腱指只含有肌腱的膠原纖維，不包含肌肉（圖6）。脛后動脈的顯露部長100.19± 13.93 mm，其在純跟腱部的中下段發(fā)出跟內側支支配跟腱及其止點區(qū)域（圖4、7）。脛后動脈與跟腱移行處、止點處的距離分別為13.16± 2.10 mm（8.89～18.47）、22.94± 2.85 mm（18.00～29.98）（圖8）。

表1 相關解剖學測量指標（mm）

2.3 跟腱周圍滑囊

本實驗對跟腱周圍較常病變的2個滑囊進行解剖學觀察：跟骨后滑囊和跟下滑囊。跟骨后滑囊位于跟腱與跟骨結節(jié)軟骨面之間（圖9）。跟下滑囊位于跟骨結節(jié)底面和內外側突淺面，其上面為足底腱膜的延續(xù)，下面為足底脂肪墊（圖10）。

2.4 跟腱的形態(tài)結構

相關測量結果見表2。跟腱的膠原纖維并非平行排列，存在一定程度旋轉（圖4）。從后面觀察，跟腱膠原纖維束整體向外旋轉。常常描述跟腱由上向下逐漸增厚變圓，在跟腱止點上4 cm 處最窄最厚，此后又稍擴展止于跟骨結節(jié)中部。雖然跟腱移行處厚度、跟腱止點處厚度的差異有統(tǒng)計學意義（t=5.168，P=0.000＜0.05），但仍然有4條跟腱移行處和止點處的厚度相近，并不是跟腱移行處較止點處厚（圖8）。跟腱移行處寬度、跟腱止點處寬度的差異有統(tǒng)計學意義（t=-13.542，P=0.000＜0.05），即跟腱止點處寬度大于跟腱移行處寬度。

表2 相關解剖學測量指標（mm）

圖1 足踝部后內側觀：a：跟腱，b：脂肪層，L1：筋膜鞘與跟腱融合處到跟腱止點的距離。

圖2 足踝部內側觀：營養(yǎng)跟腱的動、靜脈。

圖3 跟腱后面觀：箭頭為跟腱與外鞘之間的滑膜。

圖4 跟腱的后面觀：箭頭為腓動脈，L4：脛后動脈顯露部的長度，L6：跟腱移行處的寬度，L8：跟腱止點處的寬度。

圖5 跟腱后內側觀：脛后動脈發(fā)出跟腱內側支營養(yǎng)跟腱及其止點區(qū)域。

圖6 足踝部外側觀c：跟腱移行處（跟腱前面比目魚肌肌肉的終點處），d：跟腱止點，e：營養(yǎng)肌肉肌腱移行處的動脈，L5：純跟腱的長度。

圖7 足踝部內側觀：箭頭為脛后動脈發(fā)出跟內側支營養(yǎng)跟腱及其止點區(qū)域。

圖8 足踝部內側觀L2：脛后動脈到跟腱移行處的距離，L3：脛后動脈到跟腱止點處的距離，L7：跟腱移行處的厚度，L9：跟腱止點處的厚度。

圖9 足底下面觀：跟下滑囊。

圖10 足跟后外上面觀：跟骨后滑囊。

3 討論

跟腱是人體承受力量最大的肌腱，肌腱繃緊時輕微損傷即可造成少量膠原纖維斷裂；運動不協(xié)調或過度運動易反復損傷跟腱；巨大應力集中在跟腱與跟骨交匯處造成慢性損傷，這3 種情況都可形成跟腱炎[1，2]。跟腱炎常發(fā)生在2 個部位：跟腱局部纖維斷裂并發(fā)腫脹、增厚和瘢痕化；跟腱和跟骨止點上的退變和慢性炎癥[1，2]。這2 個部位都可能發(fā)生鈣化和跟腱內部成骨，此外，跟骨與跟腱交匯處常有骨贅形成[2，9]。在交匯處的跟腱炎可僅因為退變而形成，一般會形成骨贅[2]?？傊煅资欠磸瓦^度牽拉跟腱造成勞損，引起跟腱及周圍疼痛的疾患。臨床表現(xiàn)為晨起跟腱處疼痛、僵硬，活動后癥狀加重。體查常見跟腱局部明顯腫脹，觸診到跟腱腫大、增粗，跟腱部或跟腱止點處壓痛明顯[2，10]。

封閉注射具有抗炎、鎮(zhèn)痛和減少粘連等功效，可迅速緩解疼痛，是跟腱炎的常用療法[6，7，11]。深入掌握跟腱及周圍的解剖結構是封閉治療的關鍵。小腿后骨筋膜鞘被小腿后筋膜隔分成兩個鞘，其中淺層的鞘是單純的纖維性鞘，包繞著小腿三頭肌，該纖維鞘向下逐漸變窄形成跟腱的外鞘，外鞘距離跟腱止點29.42±4.17 mm處與跟腱逐漸融合。外鞘前壁有支配跟腱的動靜脈穿過，跟腱前面黏附著脂肪層并沿跟腱逐漸向下增多，但脂肪層與外鞘前壁處于分離狀態(tài)。跟腱的內鞘直接貼附于跟腱，主要貼附在跟腱后面，其結構類似滑膜，跟腱的內外鞘都不是真正的滑囊性腱鞘，但兩鞘之間存在潛在腔隙。跟腱的血供主要有3 個來源：肌肉肌腱移行處的血供主要來自肌支；跟腱止點的血供來自脛后動脈跟內側支、腓動脈跟外側支的骨和骨膜動脈；跟腱外周的血供來自脛后動脈和腓動脈的跟腱支，其中脛后動脈是跟腱的主要血供來源[12，13]。本實驗發(fā)現(xiàn)純跟腱長度為53.47± 10.33 mm （31.98～74.13 mm），這與其他文獻描述的跟腱止點2～6 cm 處是血供匱乏區(qū)[12]大致吻合，說明純跟腱部就是整條跟腱的血供缺乏區(qū)域，這個區(qū)域僅含有肌腱的膠原纖維，不包含肌肉。跟腱周圍有3 個滑囊：最為恒定的滑囊位于跟腱與跟骨結節(jié)軟骨面，它的前壁由纖維軟骨構成，后壁是由跟腱鞘膜相聯(lián)系的薄膜組成，稱為跟骨后滑囊；人體站立時跟骨承重部與足跟脂肪墊之間常有1個滑囊，稱為跟下滑囊；變異最大的滑囊位于皮膚與跟腱之間，稱為跟腱后滑囊[14]。

封閉注射需同時考慮炎癥的部位和跟腱周圍的潛在腔隙結構。臨床上，封閉治療跟腱炎大都采取局部痛點注射，時常向四周擴大范圍注射，這種注射方法未考慮跟腱周圍的腔隙結構，只把跟腱及周圍看作一塊組織[5]。封閉治療跟骨后滑囊炎采取足跟后內側赤白肉際交界處為進針點，刺入跟骨后滑囊，這種以內側赤白肉際交界處為進針點的定位方法極其含糊，沒有確切的骨性定位點[15]。跟腱外周的2 個鞘之間存在1 個潛在的腔隙。封閉治療時可將藥液注射到此腔隙，跟腱內鞘很薄容易透藥，封閉液可均勻地分布于跟腱表面及周圍組織，達到全面治療跟腱周圍病變的目的。若在接近跟腱止點29.42± 4.17 mm（約3 cm）范圍內存在局部壓痛，則可加以局部痛點注射，但避免向四周注射防止損傷跟腱及神經血管，因為接近跟腱止點3 cm 范圍內，外鞘與跟腱融合沒有潛在腔隙，且跟腱兩側分布著較多神經血管。跟骨后滑囊可因跟腱與跟骨上粗隆過度摩擦而發(fā)炎引起活動痛。若跟骨隆突異常突起導致跟骨后滑囊受到持續(xù)性機械刺激，從而引起組織粘連、退變，疼痛癥狀遷延不愈，稱為Haglund病[14，16]。本研究結果提示，封閉治療跟骨后滑囊炎時應該先找到跟骨體與跟腱外或內側接觸的最高點為進針點，進針前使患足踏屈，此時跟骨后滑囊處于最大的腔隙，便于注射操作。跟下滑囊可因長期站立、行走受到反復擠壓引起滑囊炎，出現(xiàn)走路時跟底疼痛[14]。封閉注射時應該找到跟骨結節(jié)下部的壓痛點為進針點進行治療。