趙珍 劉年強(qiáng) 依帕爾·艾海提 王希江

結(jié)核病是當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。WHO[1]估計(jì)2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬(wàn)例，發(fā)病率為133/10萬(wàn)；我國(guó)為88.9萬(wàn)例，發(fā)病率為63/10萬(wàn)。新疆維吾爾自治區(qū)(簡(jiǎn)稱“新疆”)2018年報(bào)告發(fā)病率是全國(guó)發(fā)病率的4.8倍。從結(jié)核病全局空間分布情況出發(fā)，新疆結(jié)核病仍處于結(jié)核病高發(fā)區(qū)域[2]。本研究主要分析并掌握肺結(jié)核發(fā)病人群的流行病學(xué)特征、時(shí)間和空間分布特點(diǎn)，以及時(shí)空聚集性特征，為新疆今后結(jié)核病防治策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

新疆各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》報(bào)告肺結(jié)核患者。本研究通過(guò)該系統(tǒng)獲取新疆2008—2018年不同性別、年齡、職業(yè)、時(shí)間、縣(市、區(qū))肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)和報(bào)告發(fā)病率報(bào)表(按照發(fā)病日期導(dǎo)出)。各年度人口信息來(lái)源于《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、分析方法

使用Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)整理后，進(jìn)行描述性分析。整理全自治區(qū)2008—2018年各縣(市、區(qū))報(bào)告發(fā)病率數(shù)據(jù)表。以全自治區(qū)96個(gè)縣(市、區(qū))為單位，建立包括地理編碼、經(jīng)度、緯度等信息的地理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，以數(shù)據(jù)屬性表中地理編碼關(guān)聯(lián)肺結(jié)核疫情數(shù)據(jù)及人口數(shù)據(jù)，建立全自治區(qū)肺結(jié)核發(fā)病信息的地理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，使用Geoda 1.12.1.139繪制縣(市、區(qū))發(fā)病率地理分布圖及各年度全局空間自相關(guān)和局域空間自相關(guān)分析,計(jì)算Moran指數(shù)(即MoranI)值，繪制空間關(guān)聯(lián)局域指標(biāo)(local indicators of spatial association，LISA)聚集性地圖。

全局空間自相關(guān)分析：本研究采用空間自相關(guān)指標(biāo)MoranI來(lái)探測(cè)整個(gè)研究區(qū)域內(nèi)的空間聚集模式，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。MoranI取值范圍為-1～1，MoranI值為正，表明空間單元分布具有正相關(guān)性，整體呈現(xiàn)聚集型分布，其值越大，空間聚集性越強(qiáng)；MoranI值為負(fù)，表明空間單元分布具有負(fù)相關(guān)性，整體呈現(xiàn)離散型分布，其值越大，空間分布越不集中；MoranI值為零，表明整體呈隨機(jī)分布，無(wú)空間聚集性[3]。

局域空間自相關(guān)分析：基于全局空間自相關(guān)存在的情況下分析局域空間自相關(guān)(local MoranI)，進(jìn)而揭示空間對(duì)象與相鄰空間對(duì)象屬性值相似性(正相關(guān))或非相似性(負(fù)相關(guān))程度。LISA聚集性地圖結(jié)果可以得到空間正相關(guān)區(qū)域即高-高(或低-低)聚集,表示本單元屬性值高(或低), 其相鄰單元屬性值也高(或低)；空間負(fù)相關(guān)區(qū)域，即高-低(或低-高)聚集，表示本單元屬性值高(或低)，其相鄰單元的屬性值低 (或高)。

結(jié) 果

一、疫情概況及人口學(xué)分布特征

二、時(shí)間分布

2018年高峰在7月份(35.29/10萬(wàn)，8628/24 446 713)，2008—2017年報(bào)告發(fā)病率的月份分布高峰均在當(dāng)年的1—3月，波動(dòng)范圍在17.64/10萬(wàn)～25.06/10萬(wàn)(3897/22 087 038～5339/21 307 980)。月份分布低谷沒(méi)有規(guī)律性，波動(dòng)范圍在8.96/10萬(wàn)～16.08/10萬(wàn)(1935/21 586 339～3930/24 446 713)之間(圖1)。

三、地區(qū)分布

96個(gè)縣(市、區(qū))級(jí)行政分區(qū)結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率差異比較大，肺結(jié)核11年平均報(bào)告發(fā)病率最高縣(市、區(qū))為720.56/10萬(wàn)(喀什地區(qū)英吉沙縣)，最低為28.44/10萬(wàn)(烏魯木齊縣)、高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率為低發(fā)地區(qū)的25倍?；顒?dòng)性結(jié)核病11年平均報(bào)告發(fā)病率超過(guò)150.00/10萬(wàn)的縣(市、區(qū))主要包括南疆4地州的縣(市、區(qū))[阿克蘇地區(qū)的9個(gè)縣(市、區(qū))、喀什地區(qū)除了塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣之外的11個(gè)縣(市、區(qū))、克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃莸?個(gè)縣(市、區(qū))、和田地區(qū)的8個(gè)縣(市、區(qū))]，以及北疆塔城地區(qū)和伊犁州的裕民縣、額敏縣、布爾津縣、吉木乃縣等。新疆96個(gè)縣(市、區(qū))11年的平均肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率見(jiàn)圖2。

表1 新疆地區(qū)不同職業(yè)、性別和年齡肺結(jié)核患者2008—2018年報(bào)告發(fā)病情況

注a：括號(hào)外數(shù)值為“報(bào)告發(fā)病例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；b:其他包括保育員及保姆、餐飲食品業(yè)人員、海員及長(zhǎng)途駕駛員等；c:表示括號(hào)外數(shù)值為“報(bào)告發(fā)病例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“報(bào)告發(fā)病率(/10萬(wàn))”

圖1 2008—2018年新疆肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率月份分布情況

圖例數(shù)值為報(bào)告發(fā)病率(/10萬(wàn))；其后括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示所示范圍內(nèi)縣(市、區(qū))的個(gè)數(shù)圖2 新疆地區(qū)2008—2018年平均肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的地區(qū)分布情況(/10萬(wàn))

四、空間聚集性分析

1.全局空間自相關(guān)：2008—2018年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率全局空間自相關(guān)結(jié)果顯示，每年的MoranI均>0.5，且P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示2008—2018年新疆肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率均呈現(xiàn)空間聚集性分布(表2)。

2.局部空間自相關(guān)分析：聚集性地圖顯示，不同年份肺結(jié)核病具有空間高-高自相關(guān)的區(qū)域主要出現(xiàn)在新疆的西南方向。新疆各縣(市、區(qū))11年平均肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率局域空間自相關(guān)結(jié)果主要表現(xiàn)為4種聚類形式(MoranI=0.696，Z=11.462，P<0.001)：高-高聚類，低-低聚類、高-低聚類、低-高聚類。高-高聚類主要包括喀什地區(qū)(除塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣)、克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃荨⒖颂K地區(qū)柯坪縣及和田地區(qū)皮山縣和墨玉縣。低-低聚類主要包括烏魯木齊市的所有區(qū)縣、昌吉回族自治州的3個(gè)縣區(qū)、克拉瑪依區(qū)和吐魯番市、塔城地區(qū)和阿勒泰的部分縣區(qū)。有2個(gè)縣的聚類結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的異常值，包括高-低聚類的托克遜縣和低-高聚類的塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣(表3，圖3、4)。

表2 2008—2018年新疆肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率全局空間自相關(guān)分析結(jié)果

討 論

2008—2018年，新疆地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，與全國(guó)結(jié)核病發(fā)病率的平均水平相比，還是處于較高的水平[1]。2012年全區(qū)開(kāi)始探索試點(diǎn)推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)模式[4]；2014年，啟動(dòng)17個(gè)結(jié)核病防治綜合示范區(qū)試點(diǎn)工作，加大了肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)力度；2017年實(shí)施自治區(qū)肺結(jié)核“集中服藥+營(yíng)養(yǎng)早餐”項(xiàng)目，為所有登記治療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者每天提供一份營(yíng)養(yǎng)早餐，提高其營(yíng)養(yǎng)水平和治療依從性；2018年啟動(dòng)全民體檢疑似肺結(jié)核篩查工作，所有15歲以上人群進(jìn)行胸部X線攝影檢查，以提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)力度；2018年6月，新疆維吾爾自治區(qū)人民政府下發(fā)《關(guān)于改進(jìn)完善全區(qū)新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)工作的實(shí)施意見(jiàn)》[5]，進(jìn)一步加強(qiáng)了結(jié)核病防治工作。以上各項(xiàng)政策的完善、各項(xiàng)措施落實(shí)質(zhì)量的提高及政府領(lǐng)導(dǎo)的重視，提高了新疆地區(qū)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。

圖例括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示屬于某聚類類型的縣(市、區(qū))個(gè)數(shù)圖3 新疆地區(qū)2018年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率LISA聚類地圖

圖例括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示屬于某聚類類型的縣(市、區(qū))個(gè)數(shù)圖4 2008—2018年平均肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率LISA聚類地圖

聚類類型縣(市、區(qū))數(shù)目(個(gè))縣(市、區(qū))名稱高-高聚類17烏恰縣、疏附縣、疏勒縣、阿克陶縣、阿圖什市、英吉沙縣、柯坪縣、伽師縣、喀什市、岳普湖縣、莎車縣、澤普縣、葉城縣、麥蓋提縣、巴楚縣、皮山縣、墨玉縣低-低聚類22托里縣、和布克賽爾蒙古自治縣、福海縣、富蘊(yùn)縣、奇臺(tái)縣、鄯善縣、高昌區(qū)、達(dá)坂城區(qū)、烏魯木齊縣、和靜縣、烏蘇市、克拉瑪依區(qū)、奎屯市、沙灣縣、昌吉市、米東區(qū)、吉木薩爾縣、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)(頭屯河區(qū))、高新區(qū)、水磨溝區(qū)、沙依巴克區(qū)、天山區(qū)高-低聚類1托克遜縣低-高聚類1塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣

本研究中男性報(bào)告發(fā)病例數(shù)明顯高于女性，與程宇等[6]的報(bào)告結(jié)果一致；男性患者多于女性可能與男性外出工作、社交范圍較廣、吸煙率高等有關(guān)。年齡構(gòu)成以>55歲(56.82%)為主，與云南省、武漢市等的報(bào)告結(jié)果[7-9]相一致；可能與該群體勞動(dòng)強(qiáng)度較大，身體抵抗力較弱等有關(guān)。職業(yè)分布以農(nóng)民為主(70.61%)，這與我國(guó)其他報(bào)告結(jié)果一致[7-9]；可能與農(nóng)民的生活水平偏低及平時(shí)不開(kāi)窗、喜聚集等生活習(xí)慣有關(guān)。

結(jié)核病的分布存在較大的地區(qū)差異，區(qū)域化比較明顯,30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的新發(fā)患者數(shù)占全球的87.2%[1]。從中國(guó)的分布來(lái)看,西部地區(qū)是結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，在新疆的疫情中,南疆地區(qū)是結(jié)核病疫情較重的地區(qū)[3]。有關(guān)研究表明：肺結(jié)核的發(fā)病受經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、地理、氣候、衛(wèi)生服務(wù)等因素影響，其分布具有空間聚集性[10]。本研究全局空間自相關(guān)結(jié)果顯示：2008—2018年各年份肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率均存在空間正相關(guān)(MoranI>0，P<0.001)，即結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率隨著測(cè)定距離的縮小而變得更相似，可以認(rèn)為結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率在空間上是呈現(xiàn)區(qū)域化聚集的。以上結(jié)果跟其他國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似，無(wú)論是研究結(jié)核病的全球分布，還是一個(gè)國(guó)家或一個(gè)城市的分布特征，其結(jié)果均得出結(jié)核病的空間分布存在正的空間自相關(guān)[11-12]。

區(qū)域空間自相關(guān)分析用于探討結(jié)核病空間集聚區(qū)域所在位置，本研究采用Anselin local MoranI統(tǒng)計(jì)量，除識(shí)別高-高聚類和低-低聚類之外，還可以識(shí)別異常點(diǎn)(高-低聚類和低-高聚類)。本研究結(jié)果顯示，高-高聚類主要在喀什地區(qū)(塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣除外)、克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃荨⒖颂K地區(qū)柯坪縣及和田地區(qū)皮山縣和墨玉縣。低-低聚類主要在烏魯木齊市的所有縣(市、區(qū))、昌吉回族自治州的3個(gè)縣(市、區(qū))、克拉瑪依區(qū)和吐魯番市、塔城地區(qū)和阿勒泰的部分縣(市、區(qū))。提示南疆地區(qū)為新疆結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重地區(qū)，原因可能跟該地區(qū)的氣候干燥、經(jīng)濟(jì)水平不高等因素有關(guān)。比如：干燥空氣會(huì)刺激呼吸道，使黏膜血管收縮，造成局部充血水腫，纖毛功能受損，從而增加各類病原微生物的感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。有關(guān)新疆人口經(jīng)濟(jì)壓力空間分析的研究得出，人口經(jīng)濟(jì)壓力較大的縣(市、區(qū))在新疆的西南部，而壓力較小的縣(市、區(qū))分布于北疆中部[14]，與本研究高-高聚類南疆地區(qū)相符。此外以上地區(qū)是少數(shù)民族聚居區(qū)，風(fēng)俗習(xí)慣、人口流動(dòng)等可能是導(dǎo)致高-高聚集的原因[15-16]，由此可見(jiàn)，南疆地區(qū)是新疆結(jié)核病防控的重點(diǎn)地區(qū)。

有2個(gè)縣的聚類結(jié)果存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的異常值，包括高-低聚類的托克遜縣和低-高聚類的塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣。托克遜縣因?yàn)槿丝谏?、自然條件差，是少數(shù)民族聚集區(qū)；居民中以農(nóng)民為主，農(nóng)民收入低，經(jīng)濟(jì)條件差，生活習(xí)慣等原因?qū)е乱咔楦?，?yīng)高度重視此地區(qū)的結(jié)核病防治工作，以防高疫情地區(qū)影響其相鄰的低疫情地區(qū)。此外，塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣成為低-高聚類可能原因是與喀什市距離較遠(yuǎn)，地處帕米爾高原，導(dǎo)致當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治工作力度不大。

因此，根據(jù)分布特征，新疆結(jié)核病防控工作應(yīng)側(cè)重聚集地區(qū)，加大南疆結(jié)核病防控力度，建議采取以下措施：一是加強(qiáng)肺結(jié)核疑似患者的轉(zhuǎn)診和確診工作，嚴(yán)格按診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程做好涂陰患者的診斷與報(bào)告工作，減少誤診、誤治；二是加強(qiáng)留取痰標(biāo)本的質(zhì)量控制工作，充分利用現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室診斷手段提高肺結(jié)核患者診斷質(zhì)量；三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核病診療治療管理，提升結(jié)核病防治人員的工作能力；四是嚴(yán)格按照《肺結(jié)核患者健康管理規(guī)范》和《自治區(qū)肺結(jié)核患者“集中服藥+營(yíng)養(yǎng)早餐”項(xiàng)目(試行)實(shí)施方案》(新衛(wèi)疾控發(fā)[2017]16號(hào))要求，落實(shí)結(jié)核病患者隨訪管理工作；最后要繼續(xù)完善各地州的結(jié)核病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，多部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)政策落到實(shí)處，使患者早日受益。