沈夢(mèng)君 陳宏偉 畢珂 張怡 叢陽(yáng) 王茵

淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)多樣，與部分良、惡性淋巴結(jié)疾病鑒別困難，且隨病程發(fā)展同一患者不同病灶之間分期也有差異，給臨床診斷造成很大困難[1]。既往有學(xué)者在淋巴結(jié)結(jié)核不同病理階段的基礎(chǔ)上，根據(jù)大小、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、有無(wú)淋巴門(mén)及血供情況，對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行超聲分型，被證明具有較高的臨床實(shí)用性，對(duì)指導(dǎo)患者治療和隨訪(fǎng)起到了一定的作用[2]。

由于上述分型方法在觀(guān)察淋巴結(jié)血供情況時(shí)采用傳統(tǒng)的彩色多普勒血流成像技術(shù)(color doppler flow imaging， CDFI)僅能顯示管徑>0.2 mm、流速相對(duì)較高的血流信號(hào)[3]，因此丟失了部分血流信息，造成分型診斷的誤差。超微血流成像技術(shù)(superb micro-vascular imaging，SMI)是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新的高分辨率彩色血流成像技術(shù)[4]，它通過(guò)智能化測(cè)量及自適應(yīng)的信號(hào)處理技術(shù)來(lái)精準(zhǔn)區(qū)分血流與組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽像。前期臨床研究表明，SMI技術(shù)能夠檢測(cè)0.4 cm/s甚至更低的血流流速信號(hào)[5]，且較CDFI具有更高的空間分辨率，運(yùn)動(dòng)偽像產(chǎn)生更少，因此在對(duì)病灶的血供檢測(cè)中具有更高的敏感度和準(zhǔn)確性。

本研究在應(yīng)用灰階超聲+CDFI進(jìn)行淋巴結(jié)結(jié)核的超聲分型診斷基礎(chǔ)上，采用SMI對(duì)結(jié)核性淋巴結(jié)的血流進(jìn)行再次檢測(cè)，對(duì)比應(yīng)用灰階超聲+CDFI與灰階超聲+SMI的血流信號(hào)顯示情況和超聲分型診斷的差異，并與病理結(jié)果進(jìn)行比較，探討SMI在頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲分型診斷中的價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018年3—6月就診于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院超聲科行淋巴結(jié)穿刺活檢且明確診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的30例患者。30例患者有78枚腫大淋巴結(jié)，其中10例(33.3%)單發(fā)，20例(66.7%)多發(fā)；年齡17～66歲，平均年齡(42.9±15.2)歲，男9例(30.0%)，女21例(70.0%)。每例患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

二、 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)目標(biāo)淋巴結(jié)縱徑>10 mm者；(2)穿刺活檢后經(jīng)病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)或結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè)確診為淋巴結(jié)結(jié)核者；(3)未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)嚴(yán)重精神障礙不能配合者；(2)嚴(yán)重器官功能衰竭者；(3)存在其他有創(chuàng)操作禁忌證者。

三、儀器與方法

1.儀器與器械：彩色多普勒超聲診斷儀采用Toshiba Aplio400(東芝，日本)，線(xiàn)陣探頭，頻率4～9 MHz，配備SMI成像功能。活組織檢查取材器械使用Duo Smart一次性半自動(dòng)穿刺活檢針(德邁特，意大利)，型號(hào)16 G×10 cm，取樣槽1.0 cm或2.0 cm可調(diào)。

2.超聲檢查：檢查時(shí)囑患者去枕平臥，頭后仰，充分暴露頸部。首先行灰階超聲檢查，根據(jù)淋巴結(jié)位置調(diào)節(jié)超聲探測(cè)深度為2.5～4.0 cm，觀(guān)察病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲等。在CDFI模式下觀(guān)察淋巴結(jié)血流情況，調(diào)節(jié)彩色標(biāo)尺(2.0～4.0 cm/s)及血流增益(40%～60%)，使血流充盈且不外溢。然后切換到SMI模式(標(biāo)尺0.4～1.0 cm/s)、血流增益(40%～60%)，觀(guān)察同一個(gè)淋巴結(jié)的血供情況。兩次取樣框覆蓋相同范圍，分別記錄淋巴結(jié)血流有無(wú)和血流分布的情況，在此基礎(chǔ)上結(jié)合灰階超聲圖像特征進(jìn)行分型診斷。以上檢查由2名具備5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，診斷意見(jiàn)一致即為最終結(jié)果；若意見(jiàn)不一致，交由另1名高年資醫(yī)師分析，共同討論得出最終結(jié)果。

3.超聲引導(dǎo)下穿刺與活組織檢查：常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉后，在超聲引導(dǎo)下對(duì)有血供的區(qū)域進(jìn)行多方向不同區(qū)域穿刺活檢。對(duì)于有壞死的病灶，在壞死區(qū)域和周?chē)鷧^(qū)域均留取標(biāo)本，并明確標(biāo)記。穿刺取得至少3條長(zhǎng)1.0 cm以上的連續(xù)飽滿(mǎn)的活組織條視為取材成功，交由病理科和檢驗(yàn)科進(jìn)行后續(xù)診斷。

4.圖像分析與診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用岳林先等[6]提出的淋巴結(jié)結(jié)核超聲分型診斷方法，根據(jù)超聲圖像特征將頸部淋巴結(jié)結(jié)核分為4型：Ⅰ型為急性炎癥型，灰階超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，形態(tài)為橢圓形或類(lèi)圓形，邊界尚清晰，有完整包膜，內(nèi)部及淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲均降低；CDFI顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富，病理表現(xiàn)主要為淋巴細(xì)胞增生。Ⅱ型為干酪壞死型，灰階超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，呈串珠樣分布，相互融合并與皮膚粘連，內(nèi)部回聲較低，髓質(zhì)回聲消失；CDFI顯示淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，病理表現(xiàn)主要為凝固性壞死組織。Ⅲ型為寒性膿腫型，灰階超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)顯著增大，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻；CDFI僅顯示腫塊周邊血流，病理表現(xiàn)主要為液化壞死組織。Ⅳ型為愈合鈣化型，灰階超聲顯示淋巴結(jié)萎縮變小，形態(tài)呈梭形，邊界模糊，內(nèi)部低回聲，少數(shù)患者病灶內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲；CDFI顯示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，病理表現(xiàn)主要為纖維組織增生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 灰階超聲表現(xiàn)

淋巴結(jié)大?。鹤钚≌邽?6.1 mm×10.1 mm，最大者為45.0 mm×34.9 mm，平均大小為(30.5±10.1) mm×(23.5±7.2) mm。

二、 兩種超聲技術(shù)探測(cè)時(shí)的血流顯示情況

應(yīng)用CDFI血流模式，78枚淋巴結(jié)15枚出現(xiàn)內(nèi)部血流信號(hào)，14枚出現(xiàn)外周血流信號(hào)，無(wú)混合血流信號(hào)出現(xiàn)，血流顯示率為37.2%(29/78)；應(yīng)用SMI血流模式，19枚出現(xiàn)內(nèi)部血流信號(hào)，22枚出現(xiàn)外周血流信號(hào)，6枚出現(xiàn)混合血流信號(hào)，血流顯示率為60.3%(47/78)，兩組血流顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.056，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 30例78枚不同病理分型患者在兩種超聲技術(shù)檢查時(shí)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核血流顯示情況(枚)

圖1，2 患者，女，21歲。因“外院確診肺結(jié)核并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核”，于2018年3月18日來(lái)上海市肺科醫(yī)院就診，次日在超聲科行頸部淋巴結(jié)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。圖1為CDFI探測(cè)模式，顯示未見(jiàn)血流信號(hào)；圖2為SMI探測(cè)模式，顯示可見(jiàn)外周型血流信號(hào) 圖3，4 患者，男，31歲。因“右側(cè)頸部捫及腫塊2個(gè)月余”，于2018年4月11日來(lái)上海市肺科醫(yī)院就診，次日在超聲科行頸部淋巴結(jié)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。圖3為CDFI探測(cè)模式，顯示外周型血流信號(hào)；圖4為SMI探測(cè)模式，顯示混合型血流信號(hào)

三、 78枚頸部淋巴結(jié)CDFI分型與SMI分型的比較

灰階超聲+CDFI分型結(jié)果為：Ⅰ型16枚(20.5%)，Ⅱ型22枚(28.2%)，Ⅲ型19枚(24.4%)，Ⅳ型21枚(26.9%)；灰階超聲+SMI分型結(jié)果為：Ⅰ型22枚(28.2%)，Ⅱ型14枚(17.9%)，Ⅲ型21枚(26.9%)，Ⅳ型21枚(26.9%)。兩種技術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的分型結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.000，P=0.018)。典型患者在兩種超聲技術(shù)探測(cè)下的血流信號(hào)見(jiàn)圖1～4。

四、 一致性分析

78枚腫大淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果：以淋巴細(xì)胞、肉芽腫性病變?yōu)橹?5枚(對(duì)應(yīng)超聲Ⅰ型)，以凝固性壞死組織為主13枚(對(duì)應(yīng)超聲Ⅱ型)，以壞死組織及肉芽腫性病變?yōu)橹?0枚(對(duì)應(yīng)超聲Ⅲ型)，以纖維組織增生為主20枚(對(duì)應(yīng)超聲Ⅳ型)。

灰階超聲+SMI分型結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比，具有極好的一致性(Kappa=0.948)，符合率達(dá)96.2%(75/78)。

灰階超聲+CDFI分型結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比，也有很好的一致性(Kappa=0.830)，符合率為87.2%(68/78)，見(jiàn)表2。

討 論

淋巴結(jié)結(jié)核為發(fā)病率最高的肺外結(jié)核，占肺外結(jié)核的80.0%～90.0%[7]，其中頸部淋巴結(jié)結(jié)核占65.0%～85.5%[8]。大部分淋巴結(jié)結(jié)核累及多個(gè)淋巴結(jié)，發(fā)病時(shí)淋巴結(jié)腫大，在超聲下可見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的破壞以及干酪樣壞死等[9]。楊高怡等[10]研究認(rèn)為，淋巴結(jié)結(jié)核病理分3型：干酪型、增殖型、混合型。根據(jù)演變過(guò)程，淋巴結(jié)結(jié)核可分為4個(gè)病理階段：第一階段為單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增生，形成結(jié)核性肉芽腫，病灶主要由上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞構(gòu)成；第二階段為淋巴結(jié)干酪樣壞死物質(zhì)形成期等；第三階段為淋巴結(jié)包膜破壞、相互融合并與周?chē)M織粘連，活動(dòng)受限，主要為淋巴結(jié)內(nèi)外結(jié)核性肉芽腫及慢性非特異性炎性反應(yīng)；第四階段為淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死，組織液化，形成膿腫等。

表2 30例78枚腫大淋巴結(jié)兩種超聲技術(shù)的分型與病理分型結(jié)果對(duì)照(枚)

既往結(jié)合高頻探頭及CDFI技術(shù)的常規(guī)超聲檢查被廣泛應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷、鑒別診斷及療效評(píng)估中，有學(xué)者在病理改變的基礎(chǔ)上依據(jù)超聲檢測(cè)淋巴結(jié)大小、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、有無(wú)淋巴門(mén)及血供情況對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行分型[6]。這一分型方式以超聲圖像特征為基礎(chǔ)，結(jié)合病理學(xué)改變做出診斷，盡管與經(jīng)典的病理分型存在一定的差異，但具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，在預(yù)后判斷及治療后的超聲隨訪(fǎng)中具有重要意義。

在這一分型方式中，除灰階超聲對(duì)淋巴結(jié)大小、回聲、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)的觀(guān)察外，血流情況也是進(jìn)行分型診斷的重要依據(jù)，如急性炎癥型(Ⅰ型)淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富；干酪壞死型(Ⅱ型)淋巴結(jié)內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào)；寒性膿腫型(Ⅲ型)僅周?chē)鷧^(qū)域出現(xiàn)血流信號(hào)；愈合鈣化型(Ⅳ型)少數(shù)可以有少量血流信號(hào)。由于CDFI 是通過(guò)運(yùn)動(dòng)速度來(lái)區(qū)分快速血流與緩慢組織運(yùn)動(dòng)的，因此對(duì)慢速血流的敏感度較低，僅能顯示管徑>0.2 mm、流速相對(duì)較高的血流信號(hào)[3]，淋巴結(jié)內(nèi)低速血流信息常常被遺漏，因此與最終病理結(jié)果還有一定差距。

近年來(lái)SMI技術(shù)得到發(fā)展，通過(guò)濾過(guò)組織內(nèi)低速運(yùn)動(dòng)的干擾信息并應(yīng)用自適應(yīng)技術(shù)識(shí)別消除組織運(yùn)動(dòng)偽像，提取出更多的血流信號(hào)，處理后以高分辨率圖像的形式顯示這些信息[11]，呈現(xiàn)更加真實(shí)的血流信息，可顯示管徑>0.1 mm、流速>0.4 cm/s的微小血管。該技術(shù)具有高敏感度、高空間分辨率、高時(shí)間分辨率的特點(diǎn)，可以使微循環(huán)的血流信息顯示得更清晰，減少組織運(yùn)動(dòng)偽像，降低假陽(yáng)性率的發(fā)生。SMI技術(shù)已應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)、頸動(dòng)脈斑塊等方面[12]，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病活動(dòng)性的評(píng)估，缺血、壞死的判斷，以及監(jiān)控化療反應(yīng)等方面也有一定的應(yīng)用潛力[13-14]。

由于淋巴結(jié)內(nèi)血管較細(xì)，血流速度較慢，發(fā)生結(jié)核后，正常的血管常常被破壞，因此檢測(cè)更為困難。有學(xué)者應(yīng)用超聲造影技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的微循環(huán)灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]，能顯著提高微血流的檢測(cè)能力，較好地顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血流灌注情況。但超聲對(duì)比劑為納米級(jí)的微氣泡，其檢測(cè)更側(cè)重于微循環(huán)灌注功能，以便對(duì)病灶進(jìn)行良惡性鑒別和引導(dǎo)穿刺活檢時(shí)準(zhǔn)確定位到活性區(qū)域。SMI技術(shù)更側(cè)重于對(duì)微小血管和血流的顯示，與病理檢測(cè)到的微血管具有更高的一致性。同時(shí)超聲造影技術(shù)成本相對(duì)較高，技術(shù)難度增加，不利于基層單位的應(yīng)用，無(wú)法滿(mǎn)足長(zhǎng)期多次隨訪(fǎng)觀(guān)察的臨床需求。

本研究中，使用SMI后較CDFI檢測(cè)的血流信號(hào)明顯增多，且與病理結(jié)果具有更好的一致性，尤其是對(duì)Ⅰ型、Ⅱ型淋巴結(jié)結(jié)核的分型具有更高的準(zhǔn)確性。例如在25枚病理和臨床診斷的Ⅰ型淋巴結(jié)中，CDFI僅發(fā)現(xiàn)16枚有血流信號(hào)，而SMI發(fā)現(xiàn)22枚有血流信號(hào)；對(duì)于病理和臨床診斷的13例Ⅱ型淋巴結(jié)結(jié)核，SMI僅1枚出現(xiàn)了假陽(yáng)性，明顯低于CDFI(9枚)。

本研究顯示SMI技術(shù)可明顯提高頸部結(jié)核性淋巴結(jié)的血流顯示率，更精準(zhǔn)地指導(dǎo)分型，對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核治療、隨訪(fǎng)，以及預(yù)后評(píng)估等具有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道, Ⅰ型、Ⅳ型內(nèi)科治療治愈率達(dá)100%；Ⅱ型外科治療治愈率與內(nèi)科治療組差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但外科治療組復(fù)發(fā)率更低；Ⅲ型外科治療治愈率、復(fù)發(fā)率均高于內(nèi)科治療組[16]。因此，精準(zhǔn)的分型對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療方案選擇具有一定的指導(dǎo)意義。另外，杜建等[17]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者如并發(fā)有明顯的肺部空洞，在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的過(guò)程中，其臨床轉(zhuǎn)歸會(huì)受影響；可能與空洞導(dǎo)致局部肺組織血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而影響到抗結(jié)核藥物在病變部位的富集濃度有關(guān)。因此推測(cè)，頸部結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)存在血流與否與其預(yù)后相關(guān)。SMI技術(shù)的應(yīng)用對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核遠(yuǎn)期療效預(yù)測(cè)具有重要意義，甚至可指導(dǎo)早期治療方式的選擇。

綜上所述，SMI能敏感捕捉到低速血流，顯著提高頸部結(jié)核性淋巴結(jié)血流的顯示率，可更好地對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行分型診斷。因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)檢查，更加適用于對(duì)頸部淋巴結(jié)血供變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，在分型診斷、抗結(jié)核藥物治療后預(yù)后評(píng)估，以及指導(dǎo)臨床治療方案的制定等方面有著良好的應(yīng)用前景。

本研究納入的患者例數(shù)較少，并且缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，故存在一定的不足，期待今后能夠擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。