沈夢君 陳宏偉 畢珂 張怡 叢陽 王茵

淋巴結結核表現多樣，與部分良、惡性淋巴結疾病鑒別困難，且隨病程發(fā)展同一患者不同病灶之間分期也有差異，給臨床診斷造成很大困難[1]。既往有學者在淋巴結結核不同病理階段的基礎上，根據大小、數量、形態(tài)、邊緣、內部回聲特點、有無淋巴門及血供情況，對頸部淋巴結結核進行超聲分型，被證明具有較高的臨床實用性，對指導患者治療和隨訪起到了一定的作用[2]。

由于上述分型方法在觀察淋巴結血供情況時采用傳統(tǒng)的彩色多普勒血流成像技術(color doppler flow imaging， CDFI)僅能顯示管徑>0.2 mm、流速相對較高的血流信號[3]，因此丟失了部分血流信息，造成分型診斷的誤差。超微血流成像技術(superb micro-vascular imaging，SMI)是近年來發(fā)展的一項新的高分辨率彩色血流成像技術[4]，它通過智能化測量及自適應的信號處理技術來精準區(qū)分血流與組織運動產生的偽像。前期臨床研究表明，SMI技術能夠檢測0.4 cm/s甚至更低的血流流速信號[5]，且較CDFI具有更高的空間分辨率，運動偽像產生更少，因此在對病灶的血供檢測中具有更高的敏感度和準確性。

本研究在應用灰階超聲+CDFI進行淋巴結結核的超聲分型診斷基礎上，采用SMI對結核性淋巴結的血流進行再次檢測，對比應用灰階超聲+CDFI與灰階超聲+SMI的血流信號顯示情況和超聲分型診斷的差異，并與病理結果進行比較，探討SMI在頸部淋巴結結核超聲分型診斷中的價值。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2018年3—6月就診于同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院超聲科行淋巴結穿刺活檢且明確診斷為頸部淋巴結結核的30例患者。30例患者有78枚腫大淋巴結，其中10例(33.3%)單發(fā)，20例(66.7%)多發(fā)；年齡17～66歲，平均年齡(42.9±15.2)歲，男9例(30.0%)，女21例(70.0%)。每例患者檢查前均簽署知情同意書。

二、 入組標準和排除標準

1. 入組標準：(1)目標淋巴結縱徑>10 mm者；(2)穿刺活檢后經病理學、細菌學或結核分枝桿菌基因檢測確診為淋巴結結核者；(3)未經抗結核藥物治療者。

2. 排除標準： (1)嚴重精神障礙不能配合者；(2)嚴重器官功能衰竭者；(3)存在其他有創(chuàng)操作禁忌證者。

三、儀器與方法

1.儀器與器械：彩色多普勒超聲診斷儀采用Toshiba Aplio400(東芝，日本)，線陣探頭，頻率4～9 MHz，配備SMI成像功能?；罱M織檢查取材器械使用Duo Smart一次性半自動穿刺活檢針(德邁特，意大利)，型號16 G×10 cm，取樣槽1.0 cm或2.0 cm可調。

2.超聲檢查：檢查時囑患者去枕平臥，頭后仰，充分暴露頸部。首先行灰階超聲檢查，根據淋巴結位置調節(jié)超聲探測深度為2.5～4.0 cm，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、內部回聲等。在CDFI模式下觀察淋巴結血流情況，調節(jié)彩色標尺(2.0～4.0 cm/s)及血流增益(40%～60%)，使血流充盈且不外溢。然后切換到SMI模式(標尺0.4～1.0 cm/s)、血流增益(40%～60%)，觀察同一個淋巴結的血供情況。兩次取樣框覆蓋相同范圍，分別記錄淋巴結血流有無和血流分布的情況，在此基礎上結合灰階超聲圖像特征進行分型診斷。以上檢查由2名具備5年以上超聲診斷經驗的醫(yī)師完成，診斷意見一致即為最終結果；若意見不一致，交由另1名高年資醫(yī)師分析，共同討論得出最終結果。

3.超聲引導下穿刺與活組織檢查：常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉后，在超聲引導下對有血供的區(qū)域進行多方向不同區(qū)域穿刺活檢。對于有壞死的病灶，在壞死區(qū)域和周圍區(qū)域均留取標本，并明確標記。穿刺取得至少3條長1.0 cm以上的連續(xù)飽滿的活組織條視為取材成功，交由病理科和檢驗科進行后續(xù)診斷。

4.圖像分析與診斷標準：采用岳林先等[6]提出的淋巴結結核超聲分型診斷方法，根據超聲圖像特征將頸部淋巴結結核分為4型：Ⅰ型為急性炎癥型，灰階超聲表現為淋巴結增大，形態(tài)為橢圓形或類圓形，邊界尚清晰，有完整包膜，內部及淋巴結髓質回聲均降低；CDFI顯示淋巴結內血流豐富，病理表現主要為淋巴細胞增生。Ⅱ型為干酪壞死型，灰階超聲表現為淋巴結增大，呈串珠樣分布，相互融合并與皮膚粘連，內部回聲較低，髓質回聲消失；CDFI顯示淋巴結內無血流信號，病理表現主要為凝固性壞死組織。Ⅲ型為寒性膿腫型，灰階超聲表現為淋巴結顯著增大，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻；CDFI僅顯示腫塊周邊血流，病理表現主要為液化壞死組織。Ⅳ型為愈合鈣化型，灰階超聲顯示淋巴結萎縮變小，形態(tài)呈梭形，邊界模糊，內部低回聲，少數患者病灶內部可見點片狀強回聲；CDFI顯示內部無血流信號，病理表現主要為纖維組織增生。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、 灰階超聲表現

淋巴結大小：最小者為16.1 mm×10.1 mm，最大者為45.0 mm×34.9 mm，平均大小為(30.5±10.1) mm×(23.5±7.2) mm。

二、 兩種超聲技術探測時的血流顯示情況

應用CDFI血流模式，78枚淋巴結15枚出現內部血流信號，14枚出現外周血流信號，無混合血流信號出現，血流顯示率為37.2%(29/78)；應用SMI血流模式，19枚出現內部血流信號，22枚出現外周血流信號，6枚出現混合血流信號，血流顯示率為60.3%(47/78)，兩組血流顯示率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.056，P=0.000)。見表1。

表1 30例78枚不同病理分型患者在兩種超聲技術檢查時的頸部淋巴結結核血流顯示情況(枚)

圖1，2 患者，女，21歲。因“外院確診肺結核并發(fā)頸部淋巴結結核”，于2018年3月18日來上海市肺科醫(yī)院就診，次日在超聲科行頸部淋巴結超聲檢查，發(fā)現左側頸部淋巴結腫大。圖1為CDFI探測模式，顯示未見血流信號；圖2為SMI探測模式，顯示可見外周型血流信號 圖3，4 患者，男，31歲。因“右側頸部捫及腫塊2個月余”，于2018年4月11日來上海市肺科醫(yī)院就診，次日在超聲科行頸部淋巴結超聲檢查，發(fā)現右側鎖骨上數個腫大淋巴結。圖3為CDFI探測模式，顯示外周型血流信號；圖4為SMI探測模式，顯示混合型血流信號

三、 78枚頸部淋巴結CDFI分型與SMI分型的比較

灰階超聲+CDFI分型結果為：Ⅰ型16枚(20.5%)，Ⅱ型22枚(28.2%)，Ⅲ型19枚(24.4%)，Ⅳ型21枚(26.9%)；灰階超聲+SMI分型結果為：Ⅰ型22枚(28.2%)，Ⅱ型14枚(17.9%)，Ⅲ型21枚(26.9%)，Ⅳ型21枚(26.9%)。兩種技術對頸部淋巴結結核的分型結果差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.000，P=0.018)。典型患者在兩種超聲技術探測下的血流信號見圖1～4。

四、 一致性分析

78枚腫大淋巴結的病理檢查結果：以淋巴細胞、肉芽腫性病變?yōu)橹?5枚(對應超聲Ⅰ型)，以凝固性壞死組織為主13枚(對應超聲Ⅱ型)，以壞死組織及肉芽腫性病變?yōu)橹?0枚(對應超聲Ⅲ型)，以纖維組織增生為主20枚(對應超聲Ⅳ型)。

灰階超聲+SMI分型結果與病理結果對比，具有極好的一致性(Kappa=0.948)，符合率達96.2%(75/78)。

灰階超聲+CDFI分型結果與病理結果對比，也有很好的一致性(Kappa=0.830)，符合率為87.2%(68/78)，見表2。

討 論

淋巴結結核為發(fā)病率最高的肺外結核，占肺外結核的80.0%～90.0%[7]，其中頸部淋巴結結核占65.0%～85.5%[8]。大部分淋巴結結核累及多個淋巴結，發(fā)病時淋巴結腫大，在超聲下可見淋巴結結構的破壞以及干酪樣壞死等[9]。楊高怡等[10]研究認為，淋巴結結核病理分3型：干酪型、增殖型、混合型。根據演變過程，淋巴結結核可分為4個病理階段：第一階段為單核細胞及淋巴細胞增生，形成結核性肉芽腫，病灶主要由上皮細胞及淋巴細胞構成；第二階段為淋巴結干酪樣壞死物質形成期等；第三階段為淋巴結包膜破壞、相互融合并與周圍組織粘連，活動受限，主要為淋巴結內外結核性肉芽腫及慢性非特異性炎性反應；第四階段為淋巴結內干酪樣壞死，組織液化，形成膿腫等。

表2 30例78枚腫大淋巴結兩種超聲技術的分型與病理分型結果對照(枚)

既往結合高頻探頭及CDFI技術的常規(guī)超聲檢查被廣泛應用于淺表淋巴結結核的診斷、鑒別診斷及療效評估中，有學者在病理改變的基礎上依據超聲檢測淋巴結大小、數量、形態(tài)、邊緣、內部回聲特點、有無淋巴門及血供情況對淋巴結結核進行分型[6]。這一分型方式以超聲圖像特征為基礎，結合病理學改變做出診斷，盡管與經典的病理分型存在一定的差異，但具有較高的臨床實用價值，在預后判斷及治療后的超聲隨訪中具有重要意義。

在這一分型方式中，除灰階超聲對淋巴結大小、回聲、淋巴門結構的觀察外，血流情況也是進行分型診斷的重要依據，如急性炎癥型(Ⅰ型)淋巴結內血流豐富；干酪壞死型(Ⅱ型)淋巴結內沒有血流信號；寒性膿腫型(Ⅲ型)僅周圍區(qū)域出現血流信號；愈合鈣化型(Ⅳ型)少數可以有少量血流信號。由于CDFI 是通過運動速度來區(qū)分快速血流與緩慢組織運動的，因此對慢速血流的敏感度較低，僅能顯示管徑>0.2 mm、流速相對較高的血流信號[3]，淋巴結內低速血流信息常常被遺漏，因此與最終病理結果還有一定差距。

近年來SMI技術得到發(fā)展，通過濾過組織內低速運動的干擾信息并應用自適應技術識別消除組織運動偽像，提取出更多的血流信號，處理后以高分辨率圖像的形式顯示這些信息[11]，呈現更加真實的血流信息，可顯示管徑>0.1 mm、流速>0.4 cm/s的微小血管。該技術具有高敏感度、高空間分辨率、高時間分辨率的特點，可以使微循環(huán)的血流信息顯示得更清晰，減少組織運動偽像，降低假陽性率的發(fā)生。SMI技術已應用于乳腺、甲狀腺、類風濕性關節(jié)炎、正中神經、頸動脈斑塊等方面[12]，在類風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病活動性的評估，缺血、壞死的判斷，以及監(jiān)控化療反應等方面也有一定的應用潛力[13-14]。

由于淋巴結內血管較細，血流速度較慢，發(fā)生結核后，正常的血管常常被破壞，因此檢測更為困難。有學者應用超聲造影技術對淋巴結的微循環(huán)灌注進行評價[15]，能顯著提高微血流的檢測能力，較好地顯示淋巴結內的血流灌注情況。但超聲對比劑為納米級的微氣泡，其檢測更側重于微循環(huán)灌注功能，以便對病灶進行良惡性鑒別和引導穿刺活檢時準確定位到活性區(qū)域。SMI技術更側重于對微小血管和血流的顯示，與病理檢測到的微血管具有更高的一致性。同時超聲造影技術成本相對較高，技術難度增加，不利于基層單位的應用，無法滿足長期多次隨訪觀察的臨床需求。

本研究中，使用SMI后較CDFI檢測的血流信號明顯增多，且與病理結果具有更好的一致性，尤其是對Ⅰ型、Ⅱ型淋巴結結核的分型具有更高的準確性。例如在25枚病理和臨床診斷的Ⅰ型淋巴結中，CDFI僅發(fā)現16枚有血流信號，而SMI發(fā)現22枚有血流信號；對于病理和臨床診斷的13例Ⅱ型淋巴結結核，SMI僅1枚出現了假陽性，明顯低于CDFI(9枚)。

本研究顯示SMI技術可明顯提高頸部結核性淋巴結的血流顯示率，更精準地指導分型，對淋巴結結核治療、隨訪，以及預后評估等具有重要意義。有文獻報道, Ⅰ型、Ⅳ型內科治療治愈率達100%；Ⅱ型外科治療治愈率與內科治療組差異雖然無統(tǒng)計學意義，但外科治療組復發(fā)率更低；Ⅲ型外科治療治愈率、復發(fā)率均高于內科治療組[16]。因此，精準的分型對頸部淋巴結結核的治療方案選擇具有一定的指導意義。另外，杜建等[17]研究發(fā)現，肺結核患者如并發(fā)有明顯的肺部空洞，在進行抗結核藥物治療的過程中，其臨床轉歸會受影響；可能與空洞導致局部肺組織血流動力學改變，進而影響到抗結核藥物在病變部位的富集濃度有關。因此推測，頸部結核性淋巴結內存在血流與否與其預后相關。SMI技術的應用對頸部淋巴結結核遠期療效預測具有重要意義，甚至可指導早期治療方式的選擇。

綜上所述，SMI能敏感捕捉到低速血流，顯著提高頸部結核性淋巴結血流的顯示率，可更好地對頸部淋巴結結核進行分型診斷。因其無創(chuàng)、簡便易行、可重復檢查，更加適用于對頸部淋巴結血供變化進行動態(tài)觀察，在分型診斷、抗結核藥物治療后預后評估，以及指導臨床治療方案的制定等方面有著良好的應用前景。

本研究納入的患者例數較少，并且缺乏長期隨訪，故存在一定的不足，期待今后能夠擴大樣本量進行更深入的研究。