趙謙，趙瑞敏，姚小寶，李宏慧，劉俊松，許崇文

710061西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

喉癌占所有惡性腫瘤發(fā)病率的2%左右[1]，其中聲門型喉癌占55%。隨著生活質(zhì)量和臨床技術(shù)的日益提高，臨床上對此類疾病越來越重視，能夠在早期就將聲門型喉癌排查出來。保全喉功能的方案是聲門癌治療的原則[2]，但在保全喉功能的同時可能遺留復發(fā)率升高等風險。本文通過回顧性分析172例聲門癌的病例資料，分析影響聲門癌術(shù)后復發(fā)的危險因素，以期為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取于2013年1 月至2018 年3 月在我院接受首次手術(shù)治療的聲門癌患者172例，其中男159例，女13例，男女比12.23∶1。年齡28～83歲，平均(62.18±9.34)歲. 根據(jù)國際抗癌協(xié)會(The Union for International Cancer Control,UICC)的TNM分期標準，Tis期13例，T1a期43例，T1b期45例，T2期37例，T3期22例，T4期12例。對所有患者進行隨訪，隨訪時間14～74月，平均隨訪(41.23±23.19)月，無脫落病例。

1.2 手術(shù)方式的選擇

對于Tis、T1、T2型喉癌，根據(jù)歐洲喉科學會制定的內(nèi)鏡下激光聲帶切除術(shù)指南[3]進行手術(shù)方式選擇: Ⅰ型上皮下聲帶切除，即聲帶上皮剝皮術(shù)，用于聲帶原位癌(Tis期)；Ⅱ型聲韌帶下聲帶切除術(shù)，深達聲帶肌淺面，用于Tis 期及微小浸潤癌; Ⅲ型切除手術(shù)，將腫瘤范圍 0.5～0.7mm處于 T1a 期的原位癌和病變組織通過肌肉聲帶進行切除；Ⅳ型(Ⅳ型的表征指腫瘤發(fā)生深度浸潤，范圍達到0.7mm以上的T1a或者T1b病變)病變需要直達甲狀軟骨內(nèi)膜完全切除手術(shù)，從喉部前連合處到聲帶突。

對于病變侵犯雙側(cè)聲帶及前連合的T2型喉癌，根據(jù)范圍大小選擇激光或采用環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)(cricohuoidoepiglottopexy,CHEP)及改良CHEP術(shù)。對于病變侵犯單側(cè)聲帶全長，或侵犯單側(cè)喉室及聲門下的患者，采用垂直半喉切除術(shù)。對于T3型喉癌，根據(jù)侵犯的范圍及深度，選擇CHEP或垂直半喉切除或全喉切除術(shù)。對于T4型喉癌，均采用全喉切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃根據(jù)術(shù)前查體及影像學表現(xiàn)，對于術(shù)前淋巴結(jié)呈陽性表現(xiàn)的患者采用頸部根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對于術(shù)前淋巴結(jié)表現(xiàn)陰性的T3型患者，行病變同側(cè)區(qū)域性預防性淋巴結(jié)清掃。對于T4型喉癌，常規(guī)行病變側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃及頸側(cè)區(qū)域預防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標

對所有患者首次手術(shù)的原始資料，包括病史、吸煙飲酒史、原發(fā)部位、TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后病理分型、浸潤深度、切緣、術(shù)后放化療等資料進行觀察分析，對復發(fā)患者所有住院的病例資料，包括復發(fā)時間、復發(fā)部位、現(xiàn)TNM分期、再次手術(shù)方式、術(shù)后病理分型、浸潤深度、切緣、術(shù)后放化療及患者的隨訪等資料均收集分析。比較復發(fā)患者與未復發(fā)患者在性別、年齡、TNM分期、前連合是否受累、病理分型、浸潤深度、切緣距離、病變浸潤深度等方面的差異，分析復發(fā)的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析，術(shù)后單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 總復發(fā)率

在172例聲門癌患者中，21例患者術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率12.21%。其中僅1例女性。復發(fā)患者年齡42～76歲，平均(63.17±8.27)歲。復發(fā)時間為6～72月，平均(21.26±19.89)月。

2.2 腫瘤復發(fā)部位與原TNM分期

21例復發(fā)喉癌患者中，原位復發(fā)9例(42.86%)，局部復發(fā)10例(47.62%)，區(qū)域復發(fā)1例(4.76%)，局部復發(fā)及皮下多發(fā)轉(zhuǎn)移1例(4.76%)。T1b分期復發(fā)率最高，Tis期復發(fā)率最低，各分期復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.935，P=0.313)(表1)。

2.3 腫瘤復發(fā)與相關(guān)手術(shù)方式的關(guān)系

不同分期的各手術(shù)方式的復發(fā)率見表2。其中復發(fā)率最高的為激光手術(shù)，復發(fā)率為13.89%(15/108)，不同手術(shù)方式復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.318，P=0.957)。對相同分期的腫瘤采用不同手術(shù)方式的復發(fā)率進行比較，各分期不同手術(shù)方式間術(shù)后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 腫瘤復發(fā)與累及前連合、浸潤深度及切緣病理分級的關(guān)系

172例聲門型喉癌患者中，累及前連合的共62例，其中T1a期3例，T1b期26例，T2期12例，T3 期12例，T4 期9例，其中術(shù)后14例復發(fā)，復發(fā)率22.58%，而未累及前連合的術(shù)后復發(fā)率為6.36%(7/110)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.729，P=0.002)。對于相同腫瘤分期，是否累及前連合其術(shù)后復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

腫瘤浸潤深度各組間比較術(shù)后復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.078，P=0.253)。對于相同腫瘤分期，浸潤深度不同其術(shù)后復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表1 聲門癌的復發(fā)率與復發(fā)部位及原TNM分期的關(guān)系

Table 1. Recurrence Rate of Glottic Carcinoma in Different Locations of Recurrence and Different TNM Stages

Location of recurrencePreoperative TNM stageTis (13)T1a (43)T1b (45)T2 (37)T3 (22)T4 (12)TotalIn situ (n)0223209 (42.86%)Local (n)01620110 (47.62%)Regional (n)0000011 (4.76%)Local and subcutaneous metastasis of neck (n)0010001 (4.76%)Recurrence rate (%)06.9820.013.519.0916.6712.21

表2 聲門癌復發(fā)率與手術(shù)方式的關(guān)系

Table 2. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Surgical Methods

Surgical methodRecurrence rate Tis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total(%)Laser0/133/438/384/14--13.89Vertical half laryngectomy--1/41/131/10-11.11CHEP or CHP--0/30/101/6-5.26Total laryngectomy----0/62/1211.11χ2--0.8394.6551.027-0.318P--0.6570.0980.598-0.957

CHEP: cricohyoidoepiglottopexy; CHP: cricohyoidopexy.

表3 聲門癌復發(fā)率與是否累及前連合的關(guān)系

Table 3. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Involvement of Precommissure

Involvement of precommissure Recurrence rateTis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total (%)Involvement-1/37/263/121/122/922.58Not involving0/132/402/192/251/100/36.36χ2-3.4521.8452.0050.0180.8009.729P-0.0630.1740.1570.8920.3710.002

表4 聲門癌復發(fā)率與腫瘤浸潤深度的關(guān)系

Table 4. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Depth of Tumor Invasion

Depth of tumor invasion Recurrence rateTis (13)T1a (43)T1b (45)T2 (37)T3 (22)T4 (12)Total (%)Mucous membrane layer0/101/232/190/6--5.17Lamina propria0/32/205/232/13--15.25Muscular layer--2/33/181/16-16.22Thyroid cartilage or external laryngeal structure----1/62/1216.67χ2-0.5275.1931.1300.573-4.078P-0.4680.0750.5680.449-0.253

所有患者術(shù)中冰凍切緣均為陰性，術(shù)后切緣病理分別為粘膜慢性炎、輕度非典型增生、中-重度非典型增生，其術(shù)后復發(fā)率呈遞增趨勢，且其復發(fā)率組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=68.999，P<0.001)。對于相同腫瘤分期，不同切緣病理的患者術(shù)后復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。

2.5 腫瘤復發(fā)與術(shù)后病理類型的關(guān)系

隨著腫瘤分化程度降低，復發(fā)率增高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.399，P<0.001)。對于相同腫瘤分期，除了T1a期聲門癌，其余各分期病理分化程度的不同其術(shù)后復發(fā)率比較均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表6)。

表5 聲門癌復發(fā)率與切緣病理的關(guān)系

Table 5. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Surgical Margin Pathology

Surgical margin pathologyRecurrence rateTis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total (%)Chronic mucositis0/131/391/291/250/130/82.36Mild atypical hyperplasia-2/43/113/101/81/327.78Moderate-severe atypical hyperplasia--5/51/21/11/188.89χ2-12.57825.3296.54011.4127.20068.999P-<0.001<0.0010.0380.0030.027<0.001

表6 聲門癌復發(fā)率與腫瘤病理類型的關(guān)系

Table 6. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Pathological Differentiation

Pathological differentiation Recurrence rateTis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total (%)Highly differentiated squamous cell carcinoma0/91/332/221/190/120/61.60Moderately differentiated squamous cell carcinoma 0/42/105/202/150/81/522.22Poorly differentiated squamous cell carcinoma--2/32/32/21/188.89χ2-3.4056.0328.35922.0006.24043.399P-0.0650.0490.015<0.0010.044<0.001

2.6 多因素Logistics回歸分析

對復發(fā)率與TNM分期、手術(shù)方式、是否累及前連合、腫瘤浸潤深度、切緣病理及術(shù)后病理類型進行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果表示腫瘤的浸潤深度與腫瘤的復發(fā)率無相關(guān)性(P>0.05)，而TNM分期、手術(shù)方式、是否累及前連合、切緣病理及術(shù)后病理類型均為腫瘤復發(fā)的危險因素(P<0.05)(表7)。

表7 腫瘤復發(fā)的多因素回歸分析

Table 7. Multivariate Regression Analysis of Tumor Recurrence

VariableβSEwald χ2DFPORT stage-1.2050.4457.33510.0070.300Surgical method1.3870.5147.28510.0074.004Involvement of precommissure 1.7540.52011.37010.0015.779Depth of tumor invasion-1.3690.7003.82110.0510.254Surgical margin pathology-7.5751.50225.4101<0.0010.001Pathological differentiation-2.2681.31522.7351<0.0010.002

3 討 論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率隨著空氣污染的增多及老齡化社會的到來而出現(xiàn)增高[4]。我國癌癥數(shù)據(jù)顯示，2015年新發(fā)喉癌患者約2.64萬例，相關(guān)死亡患者約1.45萬例[5]。聲門型喉癌是喉癌中最常見的類型，占西方國家每年新發(fā)惡性腫瘤的1.2%[6]。基于典型早期癥狀、極少淋巴管轉(zhuǎn)移及明顯的解剖邊界，使聲門型喉癌能早期診斷及早期治療。因此治療聲門癌就要求根治腫瘤的同時盡可能保護喉發(fā)音功能和吞咽功能。

根據(jù)美國腫瘤協(xié)會指標，原發(fā)癌經(jīng)手術(shù)、放化療等治療后腫塊消失，患者達臨床治愈標準，經(jīng)過一段無瘤期后，又長出與原發(fā)癌性質(zhì)相同的新病變，稱為復發(fā)癌。喉癌根據(jù)不同的復發(fā)部位分為：1)原位復發(fā)：復發(fā)腫瘤較為局限，限于喉原發(fā)腫瘤部位；2)局部復發(fā)：腫瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗鄰器官受侵，如舌根、下咽、頸段食管、皮膚及甲狀腺等；3)區(qū)域復發(fā)：為頸部淋巴結(jié)的復發(fā)；4)氣管造瘺口復發(fā)癌；5)遠處(轉(zhuǎn)移)復發(fā)：即發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。在我們的研究中，21例復發(fā)患者中原位復發(fā)占42.86%，局部復發(fā)占47.62%，說明聲門癌的復發(fā)主要集中在局部，與首次手術(shù)的處理有很大關(guān)系。

既往的研究表明，TNM分期越高，復發(fā)的幾率越大[7-8]。由于喉癌大多會發(fā)生黏膜下浸潤，有學者質(zhì)疑這種關(guān)于T分期的細分，他們認為實際上臨床 T 分期出現(xiàn)的喉癌及組織病變的嚴重程度要比標準更高，而術(shù)后的復發(fā)率跟T分期有一定的關(guān)系。Basir等[9]研究發(fā)現(xiàn)各個分期的復發(fā)率分別是原位癌12.5%(2/16)，T1a 20.37%(11/54)，T1b期78.57%(11/14)，這些數(shù)據(jù)能夠說明分期越高，手術(shù)后復發(fā)率就越高。同樣，多項研究也證實[10-13]，術(shù)后的復發(fā)率隨著T分期出現(xiàn)遞增現(xiàn)象或者在T3期出現(xiàn)顯著增加。這些結(jié)果與我們的研究結(jié)果不一致，我們的聲門癌各分期復發(fā)率分別為Tis期0%、T1a期6.98%、T1b期20.0%、T2期13.51%、T3期9.09%、T4期16.67%。雖然統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，在組間比較中復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義，但是可以看出T1b期復發(fā)率最高，考慮與我們手術(shù)方式的選擇有很大關(guān)系。對于雙側(cè)聲帶均侵犯的T1b期喉癌及前連合受侵犯的T1a，我們均采用了激光切除的手術(shù)方式。而激光切除因為前連合的暴露問題等因素，使得其有較高的復發(fā)率。而對于T3、T4期喉癌，我們相對采用更加徹底的CHEP術(shù)或全喉切除術(shù)，同時進行了根治性或是預防性頸淋巴結(jié)清掃，使得腫瘤更加徹底地切除。另一方面，可能由于我們的研究樣本量相對較少，隨訪期尚短，在統(tǒng)計分析上可能會存在一定的偏倚。

對于前連合受累的聲門癌，由于術(shù)中暴露且受腫瘤生物學特征及激光手術(shù)局限性等因素的影響，術(shù)后復發(fā)率相對較高，因此前連合受累的早期聲門癌是否適合經(jīng)口CO2激光手術(shù)成為焦點和難點。目前國內(nèi)外主要有兩種意見。一種意見認為CO2激光不適合治療侵犯前連合的聲門癌是因為前連合的解剖位置在支撐喉鏡下暴露困難，前連合前界黏膜與甲狀軟骨間隙只有2～3mm，手術(shù)達不到腫瘤安全邊界，致更高的腫瘤復發(fā)率。另外，前連合腱與甲狀軟骨附著點缺乏軟骨膜，一旦病變累及前連合腱，易侵犯甲狀軟骨發(fā)展至喉外[14]。另一種意見認為累及前連合的早期聲門癌可以選擇經(jīng)口激光手術(shù)，理由是：1)為了改善激光手術(shù)前連合不易暴露的問題，除了通過選擇不同型號的支撐喉鏡及調(diào)整位置外，國內(nèi)外學者為此做了許多努力，比如新型激光在臨床的應用，結(jié)合有角度的內(nèi)鏡可以更全面地暴露病變，幾乎可以完全暴露前連合。但是仍然有一些困難氣道無法暴露；2)前連合腱這一特定解剖結(jié)構(gòu)具有阻止腫瘤侵入甲狀軟骨，將腫瘤限制在聲帶水平的屏障作用，病理學研究也發(fā)現(xiàn)侵犯前連合的病變在早期向深層浸潤很少侵及前連合腱；3)近年來國內(nèi)外均有學者報道，無論病變是否累及前連合，術(shù)后復發(fā)率均無明顯差異[15-18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在前聯(lián)合受累的62例患者中，復發(fā)率為22.58%，而未累及前聯(lián)合的術(shù)后復發(fā)率為6.36%，差異有統(tǒng)計學意義，這與大部分學者的觀點是一致的。這也就是說，前聯(lián)合受累是影響術(shù)后復發(fā)的危險因素，應該在手術(shù)方式的選擇及術(shù)中處理上更加謹慎。

在手術(shù)方式的選擇方面，手術(shù)治療一直是喉癌的主要治療方式。隨著人們對生活質(zhì)量的追求，臨床在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，要求盡可能地保留患者的喉功能及改善患者的生活質(zhì)量，進而衍生出一系列比如激光、等離子等微創(chuàng)的手術(shù)方式及改良的喉部分切除術(shù)和喉功能修復手術(shù)。激光因為其微創(chuàng)、費用少、恢復快且具有相同的局部控制率及復發(fā)率，現(xiàn)在已被廣泛認可。劉紅兵等[19]根據(jù)腫瘤的病變范圍選擇不同的手術(shù)方式，累及前連合的單側(cè)全長聲帶病變主要適用于側(cè)前位喉部分切除；單側(cè)聲帶病變且聲帶后段正常適用于無氣管切開的改良側(cè)前位喉部分切除；前連合癌或聲帶前段病變主要適應于額前位喉部分切除。有學者認為CHEP治療侵犯前連合雙側(cè)聲帶前端的喉癌不僅可以完整切除病變組織，而且能較好地保全喉功能[20-21]。竇明亮等[22]研究認為，對于聲門型喉癌需行垂直半喉的患者，應用胸骨舌骨肌聯(lián)合會厭-舌骨固定術(shù)重建喉垂直部分切除術(shù)后喉功能，具有拔管率高、呼吸和發(fā)音功能恢復好等優(yōu)點，而且能有效預防喉狹窄，因此對于激光手術(shù)切除有困難的患者可以采取此種方法進行手術(shù)，既保證了安全邊界，又減少了術(shù)后并發(fā)癥。我們的研究中，對于早期的聲門型喉癌，我們均采用激光的手術(shù)方式，對于部分侵犯前聯(lián)合的T2期喉癌，我們選擇了更加安全的CHEP術(shù)，以確保局部的控制率。對于T3、T4期喉癌，均采用了更加徹底的垂直半喉切除或CHEP或全喉切除手術(shù)。研究結(jié)果表明，雖然接受激光手術(shù)的患者復發(fā)率最高(13.89%)，但各手術(shù)方式的復發(fā)率差異并無統(tǒng)計學意義(χ2=0.318，P=0.957)，且對于同一分期的腫瘤采用不同的手術(shù)方式進行比較，其術(shù)后的復發(fā)率差異也不存在統(tǒng)計學意義，也就是提示，激光手術(shù)并不存在復發(fā)率增高的問題。

對于喉癌手術(shù)切緣的研究，無論是從臨床、病理學或是分子生物學上的研究，都缺乏精確及客觀的統(tǒng)一標準。由于不同的原發(fā)部位、分期，患者腫瘤的生物學特征存在不同程度的差異，并且不同方向、距離的切緣的陽性率不同。因此，喉癌手術(shù)的安全切緣的距離目前也缺乏統(tǒng)一的標準。通常情況下，對于聲門癌，根據(jù)腫瘤的情況，切緣一般僅為1～2 mm[23]。因此，經(jīng)常會出現(xiàn)切緣陽性的組織標本。Preuss等[24]報道，切除組織標本，切緣陽性率達到46.6%。然而，這種切緣陽性對疾病的整體局部控制率和生存率的影響尚不清楚。為解決術(shù)后病理切片陽性切緣的問題，Remacle等[25]報道利用術(shù)中冰凍切片結(jié)果作為再次內(nèi)鏡下病損切除可靠的依據(jù)。冰凍切片分析已被證明是激光聲帶切除術(shù)中可靠的檢查方法，其與術(shù)后病理常規(guī)檢查的一致性達94%[25]。如果術(shù)中冰凍提示有腫瘤存在，擴大聲帶切除以獲取“陰性切緣”是必要的。我們的手術(shù)中，所有患者均常規(guī)行切緣冰凍檢查，對于冰凍檢查結(jié)果陰性的患者可終止手術(shù)，而冰凍結(jié)果陽性的需進一步擴大切除。而術(shù)中陰性的切緣通常有3種病理結(jié)果，即粘膜慢性炎、粘膜輕度非典型增生或粘膜中-重度非典型增生。通過我們的研究證實，粘膜中-重度非典型增生其術(shù)后復發(fā)率要遠高于其余兩種病理類型。因此，對于術(shù)中切緣冰凍結(jié)果，要進一步細分其病理類型，對于中-重度非典型增生的患者，應該進一步擴大切除以確保手術(shù)的安全邊界。

我們的研究中，腫瘤浸潤深度對復發(fā)率的影響在組間比較時差異無統(tǒng)計學意義，且在不同腫瘤分期間比較時差異也無統(tǒng)計學意義，考慮與我們的手術(shù)切除深度足夠有關(guān)。

通常判斷腫瘤的惡化程度、擴散速度以及侵襲能力是根據(jù)其病理分化的程度，越差則會導致很快地轉(zhuǎn)移并且手術(shù)后復發(fā)嚴重等。Peng等[26]通過對沒有進行手術(shù)治療的喉癌患者分析指出鱗狀細胞癌的分化的能力越低患者死亡率越高。Milovanovic等[27]的分析進一步說明了喉癌的術(shù)后恢復跟細胞的分化程度有直接的關(guān)系。本文的研究結(jié)果表明，隨著腫瘤分化程度變差，其復發(fā)率也隨之上升。這也就證實，腫瘤的分化程度是影響術(shù)后復發(fā)的危險因素。分化程度越高，其復發(fā)率越低，這與大部分的報道結(jié)果一致。

總之，通過對腫瘤術(shù)后復發(fā)的多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度與腫瘤的復發(fā)率無相關(guān)性(P>0.05)，而TNM分期、手術(shù)方式、是否累及前連合、切緣病理及術(shù)后病理類型均為腫瘤復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，因此，我們的結(jié)果強調(diào)，在手術(shù)過程中應根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的手術(shù)方式，在做到完整地切除腫瘤組織的同時盡可能保全患者的喉功能。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)的學術(shù)不端檢測。

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利益沖突：全部作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。