劉保清　董淑莉

摘要 目的：探討家庭醫(yī)生式服務(wù)對社區(qū)糖尿病患者血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)及慢病自我管理能力的影響，為社區(qū)慢病管理模式研究提供依據(jù)。方法：選取隨訪管理的糖尿病患者200例，依據(jù)自愿簽約原則，以簽約接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的患者110例為簽約組，未簽約行常規(guī)隨訪管理患者90例為對照組。千預(yù)前和干預(yù)1年后，比較兩組患者的血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率和慢病自我管理能力。結(jié)果：干預(yù)前，兩組血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)1年后，兩組血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率及慢病自我管理能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：家庭醫(yī)生式服務(wù)下的社區(qū)慢病管理模式可有效改善糖尿病患者的血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率，提高了患者的慢病自我管理能力。

關(guān)鍵詞 糖尿病;慢病管理;家庭醫(yī)生簽約服務(wù);聯(lián)合達(dá)標(biāo)

我國慢性病患者的人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的發(fā)展趨勢，慢性病已經(jīng)成為對人們健康的主要威脅"。2013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示，成人糖尿病患病率為10.4%。CCMR-3B研究顯示，糖尿病患者60%伴有高血壓、42%伴有血脂紊亂、30%伴有高血壓和血脂紊亂，糖尿病人群血糖、血壓、血脂3項(xiàng)指標(biāo)共同達(dá)標(biāo)者不足5.6%。高血壓和糖尿病均是心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常是參與糖尿病患者心腦血管事件關(guān)鍵且可干預(yù)的因素4。因此，社區(qū)2型糖尿病管理的理想目標(biāo)為血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)問。選取家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)2型糖尿病患者200例，對血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率及其對慢病自我管理能力的影響進(jìn)行調(diào)查，為2型糖尿病的管理模式研究提供依據(jù)。

資料與方法

2017年6月-2017年11月選取隨訪管理的2型糖尿病患者200例。①納人標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2級及以上醫(yī)院確診的2型糖尿病患者、在本社區(qū)居住時(shí)間1年以上的常住人口、對本研究知情同意且自愿參與。②排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合完成隨訪者、患有嚴(yán)重精神障礙或智力障礙、其他嚴(yán)重軀體疾病者、已加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)超過3個(gè)月。依據(jù)自愿簽約原則，200例患者中簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的患者110例作為簽約組，未簽約的90例作為對照組。

管理方法：對照組患者提供門診服務(wù)及常規(guī)慢病管理。簽約組患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：①家庭醫(yī)生除為簽約居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外，根據(jù)患者臨床特征及生活習(xí)慣制訂干預(yù)計(jì)劃。對患者每月行門診服務(wù)及隨訪，對病情控制不佳進(jìn)行2周1次預(yù)約就診，必要時(shí)進(jìn)行，上門訪視。②社區(qū)護(hù)士掌握簽約患者基本健康情況，提供必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助健康教育、咨詢、隨訪等;公衛(wèi)防保醫(yī)師對簽約居民提供疾病預(yù)防控制知識普及、行為干預(yù)、健康教育等。③制作慢病宣傳手冊，定期對患者進(jìn)行健康教育。④充分利用手機(jī)、信息平臺(tái)進(jìn)行科普、答疑等。

效果評價(jià)指標(biāo)及方法：①血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)1年后對兩組血糖、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1，）及血脂水平進(jìn)行評估。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》為標(biāo)準(zhǔn)，以HbA.<7%為血糖達(dá)標(biāo)，以LDL-C<2.6mmol/L（未合并冠心?。┗?1.8mmol/L（合并冠心病）為血脂達(dá)標(biāo)，以血壓<130/80mmHg為血壓達(dá)標(biāo)，滿足以上標(biāo)準(zhǔn)為血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)問。②慢病知識知曉率和慢病自我管理能力于干預(yù)1年后應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表評價(jià)兩組患者對慢性疾病相關(guān)知識的知曉情況和慢病自我管理能力。調(diào)查問卷問題主要包括：血壓、血糖、血脂目標(biāo)值、常見并發(fā)癥、健康生活方式、治療原則、服藥依從性。服藥依從性采用Morisky問卷評估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本l檢驗(yàn);若非正態(tài)分布用中位數(shù)（Q1，Q3）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，Wileoxon檢驗(yàn)比較組間差異;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x“檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

基本情況比較：隨訪期間因故失訪8例，其中對照組5例，簽約組3例，最終對照組85例，簽約組107例納入本研究。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組干預(yù)前后血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較：干預(yù)前兩組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，兩組血壓、血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組血糖達(dá)標(biāo)率和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組患者干預(yù)后慢性病知識知曉率及慢病自我管理能力比較：干預(yù)1年后，簽約組患者對血糖、血壓、血脂相關(guān)知識的知曉率及慢病自我管理能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

討論

由于老齡化進(jìn)程的加快及居民生活方式的改變，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響我國居民生活質(zhì)量的主要原因，其發(fā)病率仍呈上升趨勢。調(diào)查顯示，多種慢性病共存現(xiàn)象嚴(yán)重，74.2%的老年居民至少患有一種慢性病，對健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅回。實(shí)現(xiàn)慢性病患者血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)才能最大程度上改善預(yù)后。但目前聯(lián)合達(dá)標(biāo)率低下的現(xiàn)狀對慢性病管理提出了更高要求。

由于慢性病一般情況下不需要住院治療，因此患者的自我管理質(zhì)量直接決定了慢性病的治療效果。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以詳細(xì)了解患者情況，動(dòng)態(tài)掌握治療管理情況，有利于提高管理干預(yù)措施的針對性和有效性。本次研究中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效改善了血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)率，適于在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中推廣。

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