趙慧霞　陳偉

摘要 目的：探討微創(chuàng)穿刺置管負壓吸引治療無粘連氣胸，穿刺點選擇在第二肋間鎖骨中線、腋前線連線中點，與傳統(tǒng)第二肋間鎖骨中線，哪種方法更有利于肺復張。方法：2015年6月-2016年12月收治氣胸患者20例作為對照組，采用傳統(tǒng)穿刺點穿刺置管;2017年1月-2018年3月收治氣胸患者19例作為試驗組，體表穿刺點設在第二肋間鎖骨中線、腋前線連線中點。以肺復張程度構(gòu)成比和排氣復張時間構(gòu)成比作為評價指標。結(jié)果：肺復張程度構(gòu)成比，試驗組明顯好于對照組，提示新穿刺點的優(yōu)越性。引流排氣時間構(gòu)成比兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：選擇在第二肋間鎖骨中線、腋前線連線中點做氣胸穿刺點，置管引流，肺復張得更好，但復張后拔管時間區(qū)別不大。穿刺局部無重要解剖結(jié)構(gòu)，值得臨床推廣。

關鍵詞 鎖骨中線第二肋間;氣胸;肺復張;穿刺置管引流;微創(chuàng)

傳統(tǒng)氣胸治療中，排氣上胸管都選擇在鎖骨中線第二肋間處，相應的，大部分穿刺置管排氣也都選擇在此"。根據(jù)臨床實踐，結(jié)合局部解剖，選擇在傳統(tǒng)排氣點外側(cè)1em處，即第二肋間鎖骨中線、腋前線連線中點穿刺置管，取得比傳統(tǒng)穿刺點更好的防堵管引流效果，肺復張更加滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年6月-2016年12月收治氣胸患者20例作為對照組，在傳統(tǒng)排氣點，即鎖骨中線第二肋間，穿刺置管，外接負壓2。2017年1月-2018年3月收治氣胸患者19例，在傳統(tǒng)排氣點外側(cè)1em處，接近于第二肋間鎖骨中線、腋前線連線中點穿刺置管，外接負壓，兩組穿刺操作方法一致，操作完成時間無差異，穿刺操作均無并發(fā)癥發(fā)生。39例患者中，男33例，女6例;病因：自發(fā)性氣胸23例，外傷性氣胸12例，慢性阻塞性肺部疾病導致氣胸4例，氣胸均無包裹、粘連。兩組研究資料均剔除肺大泡反復破裂，轉(zhuǎn)外科胸腔鏡手術病例”。

具體操作方法：患者平臥位，或半臥位，沿第二肋間捫摸鎖骨中線或鎖骨中線腋中線中點，穿刺點做好定位標記，消毒，細針局麻，試穿，回抽有空氣外溢，換用穿刺粗針，沿試穿路徑刺人，引入導引鋼絲，拔出穿刺粗針，沿導引鋼絲植入7或8FAble豬尾腹腔引流管，再次用酒精消毒術野，外貼“威高”透明輸液貼固定胸壁皮膚，無需縫線固定皮膚。兩組穿刺操作方法一致，操作完成時間無差異，穿刺操作均無并發(fā)癥發(fā)生;兩組均外接負壓吸引，負壓控制在-1.2～-1.8kPa。每次放射科由2名醫(yī)師閱片，并發(fā)出胸片報告。拔管標準：胸管無氣泡外溢，停止排氣>24h，復查胸片，患肺復張>70%。

評價手段：①兩組肺復張程度構(gòu)成比，即肺殘留壓縮構(gòu)成比：排氣停止時，根據(jù)影像科雙人讀片報告，所示的肺壓縮百分比，分為肺壓縮≤10%，10%<肺壓縮<20%、肺壓縮≥20%3種結(jié)果，統(tǒng)計不同程度肺壓縮例次的構(gòu)成比。②兩組排氣肺復張時間構(gòu)成比：從置管至胸管無氣泡外溢時間，分為3檔：排氣時間≤1d，1d<排氣時間≤2d，2d<排氣≤3d。統(tǒng)計肺不同復張時間例次的構(gòu)成比。

結(jié)果

兩組肺復張程度構(gòu)成比：兩組排氣停止，復查胸片所示各級肺復張程度構(gòu)成比。見表1。

兩組排氣胸管拔除、肺復張時間構(gòu)成比，見表2。

討論

傳統(tǒng)氣胸治療中，排氣上胸管都選擇在鎖骨中線第二肋間處。仰臥位時，氣胸患者胸腔內(nèi)的游離氣體因最易聚集在胸腔前上方，鎖骨中線第二肋間下方的壁層胸膜系位于胸腔內(nèi)的最高位點，在這兒引流胸腔內(nèi)積聚的氣體效果比較滿意。坐起或下床行走等直立位時，肺尖部集聚氣體最多，引流中心靜脈管尖端置放在此處比較滿意。因此國內(nèi)傳統(tǒng)主張氣胸的置管部位應首選患側(cè)鎖骨中線第二肋間，植入中心靜脈管管頭端指向肺尖部。細管剛性較弱，伸人胸腔的胸內(nèi)段受重力影響，往往下垂成“稻穗狀”用，接上負壓后，更容易與部分復張肺葉接觸，出現(xiàn)堵管。我們選擇的偏外側(cè)穿刺點減少了與部分復張肺葉接觸的概率，或肺葉復張>90%才能接觸到負壓引流的細管內(nèi)口，使得引流氣胸更徹底。

在氣胸治療中，微創(chuàng)治療是趨勢。2014年以前，我們采用中心靜脈管穿刺外接負壓治療氣胸，取得較好效果;各種穿刺細管治療氣胸，由于管徑較細，較易堵管。臨床上常常出現(xiàn)肺復張不滿意，引流細管已停止排氣這一棘手問題。我們分析，無論傳統(tǒng)外科粗管引流，還是穿刺中心靜脈管引流等操作，堵管原因可能有如下幾種：①肺擴張，肺組織接觸穿刺細管開口處，致細管內(nèi)口產(chǎn)生纖維素沉積堵住。②穿刺胸壁出血，出血沿胸腔內(nèi)細管外壁流下，血凝塊堵住引流細管內(nèi)口，造成外壁出現(xiàn)血凝塊“流掛”堵管現(xiàn)象。2015年，我們換用Able豬尾腹腔引流管引流氣胸，發(fā)現(xiàn)引流效果更好，但有時仍有少量堵管發(fā)生;隨后，我們將穿刺點外移1em，類似于鎖骨中線、腋前線連線中點穿刺置管，早期堵管率進一步下降，排氣較為滿意，我們的研究資料證實：拔管前，復查胸片，試驗組肺復張更加滿意，絕大部分肺復張>90%，較之傳統(tǒng)鎖骨中線第二肋間引流管，兩者有顯著性差異。我們分析：胸內(nèi)引流細管，帶負壓后，使得復張肺葉較易向引流內(nèi)口移位，從而容易接觸引流內(nèi)口，產(chǎn)生的纖維素貼緊引流內(nèi)口，導致堵管發(fā)生。而試驗組靠近胸壁側(cè)，胸壁側(cè)璧層胸膜不可移位，肺葉要更充分復張才能接觸到負壓引流細管內(nèi)口，因此，復查胸片上，肺復張往往滿意。雖然是管徑很細，但大部分氣胸接上負壓引流后，肺復張較快，復張肺葉基本在1～2d內(nèi)包裹負壓引流內(nèi)口，管口堵塞后，停止排氣，所以兩組排氣時間無差別。

復習第二肋間鎖骨中線、腋前線附近解剖：肋間壁神經(jīng)在肋間溝內(nèi)前行，至腋前線附近發(fā)出外側(cè)皮支，于胸小肌外側(cè)緣后方第二肋間隙穿出肋間肌和前鋸肌，穿過脂肪墊后跨越背闊肌前緣進入上臂內(nèi)側(cè)。胸外側(cè)動脈發(fā)出部位、前胸壁走形有變異，若傳統(tǒng)外科切開皮膚，分離肌層，植人粗管，有可能損傷該血管。但如只做穿刺操作，是較安全的。

2003年英國胸科協(xié)會推薦胸腋下安全三角區(qū)置管為首選，認為此區(qū)域結(jié)構(gòu)較疏松，避開了乳腺組織及厚實的胸大小肌，胸壁薄，也沒有大的血管、神經(jīng)，組織層次少，操作容易，安全性較高，故稱為安全三角區(qū)，又名腋下三角區(qū)。引流切口小，瘢痕隱蔽，更有利于女性患者。不妨礙肢體活動，導管不易移位或脫落。國內(nèi)也有人報道從胸壁腋下安全三角區(qū)切開皮膚植人引流細管問，我們認為腋中線處引流氣體部位偏低一些，肺上葉引流較差，上葉復張不滿意，腋前線處有較為固定的胸長神經(jīng)及其伴隨動靜脈，不利于此處放胸管，但對于某些特殊病例，如局部包裹氣胸，女性愛美人±及瘢痕體質(zhì)的患者，可以考慮。

我們提出的第二肋間鎖骨中線、腋前線連線中點穿刺放胸管，此部位解剖的缺點：此處胸大肌、胸小肌較為肥厚，若傳統(tǒng)切開皮膚，分離肌層，放置引流粗胸管，則不利于操作，但對于穿刺中心靜脈管引流氣胸，較厚的肌層影響甚小，術中使用局麻細針頭試穿，回抽有氣體后，確定此方向刺入穿刺粗針，并植入細管。術畢，使用透明輸液貼固定胸壁皮膚，無需縫線與皮膚固定，術后幾乎沒有瘢痕，沒有引流管滑脫，引流氣胸效果確切，值得推廣。

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