楊蓉　錢文旭　李應宏　張世龍

摘要 目的：觀察咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。方法：收治ASAI～I級在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)患者90例，隨機分為兩組，各45例。觀察組通過靜脈給予咪達唑侖和地佐辛合，對照組通過靜脈給予咪達唑侖，并觀察相關(guān)指標。結(jié)果：兩組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，且對BP、HR、R、SpO2的影響較小。

關(guān)鍵詞 咪達唑侖;地佐辛;鎖骨骨折手術(shù);臂叢神經(jīng)阻滯;麻醉

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥注人臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯的麻醉方法。鎖骨骨折手術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉中能夠使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品種類較多。本研究通過靜脈給予咪達唑侖和地佐辛合劑，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨骨折手術(shù)，取得了顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不良反應發(fā)生率低?，F(xiàn)報告如下。資料與方法

收治ASAI～II級在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨骨折手術(shù)患者90例，按手術(shù)的先后順序隨機分為兩組，各45例。觀察組男25例，女20例;年齡19～68歲，平均（41.85±16.48）歲。對照組男24例，女21例;年齡20～67歲，平均（42.64±16.86）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

本研究具體設計、隨機分組與臨床研究工作由不同的人員分別進行，排除主觀因素對研究結(jié)果的影響。課題研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，在對患者治療前，向患者或家屬告知病情、所采用的治療方法及治療風險等，并簽訂患者麻醉知情同意書。

麻醉方法：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當于環(huán)狀軟骨邊緣第6頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手示指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下、向后方（約C，橫突）推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標志;若無異感，亦可緩慢進針，直達C。橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液、無腦脊液、無大量氣體，即可注人局麻藥（2%鹽酸利多卡因10mL+0.75%左布比卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL）。對照組靜脈給咪達唑侖注射液，觀察組靜脈給咪達唑侖注射液和地佐辛注射液合劑。咪達唑侖注射液的用量為0.04mg/kg，地佐辛注射液用量150μgkg，兩組均用0.9%氯化鈉溶液稀釋到5mL作為1個單元。

觀察方法及評價標準：（1）觀察方法：分別記錄手術(shù)進行5min、10min、30min及手術(shù)結(jié)束時的血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2），鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分，以及術(shù)中不良反應發(fā)生情況。（2）評價標準：①鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法"：1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從命令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、不能喚醒。總分1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為恰當，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。②鎮(zhèn)痛評分：采用VAS評分叫，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。其中VAS≤3分為鎮(zhèn)痛滿意;3分5分為鎮(zhèn)痛較差。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理，正態(tài)分布資料采用（x±）表示，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組不同時間各項指標比較：兩組手術(shù)前BP、HR、R、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時血壓BP、HR、R、SpO2比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

兩組不同時間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較：觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

兩組患者不良反應比較：對照組出現(xiàn)頭痛1例，觀察組出現(xiàn)惡心1例。兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

討論

鎖骨呈S形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%。鎖骨骨折手術(shù)的麻醉方法很多，大多數(shù)術(shù)者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)由Cs.8和T脊神經(jīng)前支組成，有時C4或T2脊神經(jīng)的小分支也參與，支配上肢的感覺和運動。組成臂叢的各脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，在鎖骨上部前、中斜角肌間隙內(nèi)，向外、向下走行，形成上、中、下3干。3支神經(jīng)干從斜角肌間隙下穿出，伴同鎖骨下動脈一起向前、向外、向下延伸，行至鎖骨與第一肋之間。每個神經(jīng)干再分成前后兩股，在鎖骨中點后方經(jīng)腋窩頂進人腋窩，在腋窩部各脊神經(jīng)又重新組合成束，3個后股在腋動脈的后側(cè)形成后束，上干與中干的前股在腋動脈的外側(cè)形成外側(cè)束，下干的前股延伸形成內(nèi)側(cè)束，位于腋動脈的內(nèi)側(cè)，3束與腋動脈共同包在腋血管神經(jīng)鞘內(nèi)。臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢各種手術(shù)以及肩關(guān)節(jié)的手術(shù)和復位。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡便、易于掌握、損傷小、麻醉阻滯完善等特點，麻醉用藥量相對小，可避免因麻醉藥用量過大導致的神經(jīng)損傷、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，而且穿刺點位置相對較高，可避免氣胸的發(fā)生，具有較高的麻醉安全性。

咪達唑侖注射液為苯二氮草類的一種，屬于苯二氮草類激動劑。通過和苯二氮草受體（BZ受體）結(jié)合發(fā)揮作用。BZ受體位于神經(jīng)元突觸膜上，與GABA受體相鄰。GABA在中樞內(nèi)是一個典型的抑制性遞質(zhì)。苯二氮草類雖然不能直接與GABA受體結(jié)合，通過干擾GABA的再吸收，可導致GABA蓄積，增強GABA與其受體的結(jié)合，使GABA能神經(jīng)元傳遞增強，并依據(jù)和BZ受體結(jié)合的多少，依次產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠甚至意識消失、肌肉松弛、順行性遺忘等作用4。地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和

作用持續(xù)時間與嗎啡相當甲。當穩(wěn)態(tài)血藥濃度為5～9ng/mL時，產(chǎn)生緩解術(shù)后疼痛的作用;當平峰濃度達到45ng/mL時則出現(xiàn)不良反應。出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60min。本研究結(jié)果與文獻報道的結(jié)果基本一致間。

總之，咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，對BP、HR、R、SpO2的影響較小，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]艾春雨，汲振榮，田阿勇，等.地佐辛復合咪達唑侖麻醉在肺葉切除術(shù)中的應用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（27）：49-51.

[2]張萱.地佐辛復合咪達唑侖在頸神經(jīng)叢阻滯術(shù)中的應用[J]中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（2）：187-189.

[3]楊建平，張亮，呂治全，等.臂叢神經(jīng)阻滯麻醉718例效果分析[J].重慶醫(yī)學，2010，39（15）：2087-2088.

[4]洪道先，鄭孝振.地佐辛復合咪達唑侖用于頸叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜療效觀察[J].中國誤診學雜志，2012，12（5）1116-1117.

[5]李麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（10）：106-107.

[6]鐘春元，劉燕萍，李慧偉，等.地佐辛聯(lián)合咪達唑侖對硬膜外麻醉手術(shù)患者整體臨床效果研究[J].藥品評價，2018，15（16）：20-23.