陶衛(wèi)琦

摘要良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常見的疾病之一，多發(fā)于中老年男性，傳統(tǒng)治療手段因創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，已逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代。微創(chuàng)手術(shù)由最初的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），逐步發(fā)展為激光手術(shù)、尿道懸吊術(shù)和前列腺消融術(shù)等，損傷更小、療效確切且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，現(xiàn)就BPH微創(chuàng)手術(shù)近年來的進展做一總結(jié)，以為臨床選擇最優(yōu)的治療方式提供參考。

關(guān)鍵詞 良性前列腺增生;微創(chuàng)手術(shù);激光

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常見的疾病之一，多發(fā)于中老年男性，且隨著年齡增長，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢"。據(jù)研究報道，<60歲男性BPH的發(fā)病率約19.6%，≥60歲的老年男性發(fā)病率>50%叫。BPH隨著病情進展，可能出現(xiàn)尿潴留、血尿，甚至腎損傷等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要進行外科手術(shù)治療門。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）被認(rèn)為是BPH手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其電切綜合征、術(shù)后尿道狹窄、出血以及膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術(shù)難度受前列腺大小的影響，大大限制了TURP的臨床應(yīng)用”。腺體殘留過多易復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。

TURP

TURP與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，不需要開放切口，術(shù)后恢復(fù)快，電切鏡經(jīng)尿道就能進行手術(shù)，手術(shù)時間明顯縮短，出血量較小，手術(shù)安全性明顯提高;術(shù)后尿道狹窄、出血以及膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率較低。但TURP在臨床實際應(yīng)用中也有許多缺點，術(shù)后尿道狹窄、出血以及膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率雖然較開放性手術(shù)明顯降低，但總體發(fā)生率還是偏高，尤其術(shù)中出血發(fā)生率>5%，且與患者的前列腺增生嚴(yán)重程度成正比”。部分患者還因并發(fā)癥或前列腺殘留過多需再手術(shù)間。

TURP衍生術(shù)式

經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)（TUVP）：TUVP是一種與TURP類似的手術(shù)方法，主要適用于凝血功能障礙和病情較輕的前列腺增生患者。臨床研究顯示，與TURP相比，TUVP的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，且術(shù)后并發(fā)癥減少，患者的生活質(zhì)量有所提高"。TUVP要求術(shù)中操作精細，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）：2000年等離子雙極電切系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，以與單極TURP相似的方式進行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)，TUPKP是利用電切換電極和回路電極形成的等離子熱能球?qū)υ錾那傲邢俳M織進行氣化切除。臨床研究顯示，與TURP相比，TUPKP手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，并且熱能穿透程度較淺，不易損傷神經(jīng)，生理鹽水沖洗液可以減少電切綜合征的發(fā)生，對增生程度較嚴(yán)重的前列腺組織也適用。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）：TUKEP通過改變TUPKP的切割方法，達到前列腺于外科包膜內(nèi)切除，更加符合前列腺解剖結(jié)構(gòu)，更完整切除前列腺增生組織，術(shù)中出血明顯降低，手術(shù)時間明顯縮短，組織切除率和獲取率提高，可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率等啊，但因患者TUKEP術(shù)后并發(fā)癥尿失禁發(fā)生率較TURP高，最高可達44%0，TUKEP術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，其手術(shù)治療效果與TURP沒有明顯差異"。

經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）：TUIP早期適用于輕度前列腺增生患者，但后期研究顯示，該手術(shù)方法運用于中重度的前列腺增生患者臨床療效也較好，與TURP相比，手術(shù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

激光手術(shù)

綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）：對于有較高的心血管風(fēng)險因素或者于近期服用抗凝藥物的患者，2017版的歐洲版指南中指出，用PVP（80W綠光）替代TURP療效更好。另外，抗血小板藥物和抗凝藥物等對PVP的影響很小，因此PVP的適應(yīng)證更廣泛叫。總之，與TURP相比，PVP的優(yōu)點是手術(shù)期間各項指標(biāo)情況較好，缺點是手術(shù)耗時長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯改善，且再手術(shù)的概率較大。目前180W綠光還在臨床試驗階段，可能克服80W和120W激光的缺點，但還需要更多的臨床研究證據(jù)支持。

鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）：HoLEP是在開放手術(shù)的原理基礎(chǔ)上發(fā)展而來，采用鈥激光經(jīng)尿道將腺體于外科包膜剜除后于膀胱內(nèi)粉碎后吸出。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明，相比于TURP，接受HoLEP的患者除了導(dǎo)尿管留置時間、住院時間等手術(shù)指標(biāo)明顯縮短外，短期和長期隨訪的術(shù)后效果均明顯改善。IPSS和Qms明顯改善，且術(shù)后出血、膀胱受損、排尿困難等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低4。對增生>200mL的前列腺組織，HoLEP的手術(shù)效果更佳。HoLEP的缺點是激光穿透組織深度無法完全掌控，術(shù)后可能影響患者的勃起功能和其他性功能指標(biāo)"5，學(xué)習(xí)曲線相對較長。

經(jīng)尿道前列腺銩激光汽化切除術(shù)：銩激光的穿透深度約0.3mm，因此對組織的損傷較小，術(shù)后前列腺組織的水腫、炎性反應(yīng)等發(fā)生率較小，手術(shù)安全性高，術(shù)中出血量小。但由于其穿透深度淺，增生組織不能被完全切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高"1。

1470半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)（DiIEP）：1470半導(dǎo)體激光是近年來應(yīng)用于臨床前列腺剜除的一種新型激光。已有研究報道DiIEP應(yīng)用于使用抗凝藥的圍手術(shù)期患者并未增加術(shù)中和術(shù)后的出血量，與TURP相比，手術(shù)安全性高，術(shù)后患者恢復(fù)快，短期療效確切，但長期預(yù)后效果還缺乏文獻支持"”。

前列腺尿道懸吊術(shù)（PUL）

相比于TURP，PUL1～2年隨訪的手術(shù)治療效果較好，主要表現(xiàn)為患者的排尿困難癥狀明顯改善或痊愈，IPSS和Qm明顯改善;術(shù)后恢復(fù)較快，導(dǎo)尿管留置時間、住院時間、術(shù)后活動量恢復(fù)時間均明顯縮短;性功能沒有受到明顯影響，術(shù)后患者的射精功能保留率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），勃起功能沒有明顯差異，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小。PUL的效果還需要長期的隨訪研究證據(jù)支持。

前列腺消融術(shù)

經(jīng)尿道水蒸氣消融術(shù)（TUWVT）：TUWVT是將高溫的水蒸氣靶向輸送到前列腺組織，水蒸氣發(fā)生液化釋放熱量，使該區(qū)域的組織細胞死亡。目前已進行到IV期臨床試驗。I期臨床試驗證明了TUWVT對組織增生30～80mL的前列腺組織適用，手術(shù)時長約8min。術(shù)后0.5年和1年IPSS較之前約降低14.5%和12.5%，Q....較之前約升高3～4mL/s。術(shù)后的并發(fā)癥包括尿潴留、血尿等，但一般病情較輕，可自行緩解，沒有嚴(yán)重的膀胱或直腸損傷。短期隨訪顯示TUWVT對性功能并無明顯影響，進一步的結(jié)論需要長期的隨訪證據(jù)支持。

機器人引導(dǎo)高能水切割術(shù)（RHWA）：RHWA首先根據(jù)直腸超聲和內(nèi)鏡劃定手術(shù)切除范圍，而后置人前列腺病變區(qū)的機器人根據(jù)設(shè)定的程序運用高能水流對目標(biāo)區(qū)域進行精確的切割，血管和被膜都完整保留，切割后以激光止血。I期臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)后3個月患者的IPSS和Q都明顯改善，對術(shù)后并發(fā)癥以及性功能的保留程度評估還需要更多的臨床試驗證據(jù)支持。

其他手術(shù)方法

經(jīng)尿道微波治療（TUMT）：TUMT是在超聲引導(dǎo)下利用各種功率的微波使增生的前列腺組織壞死，對病變組織周圍的膀胱、直腸等沒有損傷。有研究發(fā)現(xiàn)細胞死亡數(shù)量可以作為測量增生前列腺組織縮小程度的測量指標(biāo)”。

前列腺支架：前列腺支架是在內(nèi)鏡視野下在前列腺尿道部放置各種材料的支架裝置來緩解排尿困難的癥狀，適用于無法耐受手術(shù)但尿潴留反復(fù)發(fā)作的患者。目前鎳鈦記憶合金支架已在臨床應(yīng)用，該方法的優(yōu)點是操作簡便、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、圍手術(shù)期出血量很少、重復(fù)性好2。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和研究的深人，各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點都逐漸被報道，BPH手術(shù)治療的目的是緩解排尿困難，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡可能地保護性功能。各種方法的優(yōu)劣還需要更多的臨床試驗來證明。

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