劉鑫，萬(wàn)振（通信作者），孫昕，劉曉龍

天津市海河醫(yī)院 （天津 300350）

天津市海河醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、天津市戰(zhàn)備醫(yī)院及天津市呼吸疾病研究所。每日患者就診量巨大，傳統(tǒng)門(mén)診模式無(wú)法充分合理地利用現(xiàn)代醫(yī)療資源，導(dǎo)致就診患者扎堆擁堵，門(mén)診掛號(hào)、候診、繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，問(wèn)診時(shí)間短，已成為亟待解決的問(wèn)題。2018年以來(lái)天津市海河醫(yī)院借助信息化手段，通過(guò)智慧門(mén)診建設(shè)達(dá)到診療信息共享，合理分配資源保證各醫(yī)療環(huán)節(jié)通暢，為患者打造寬松、愉悅的診療環(huán)境，取得了較好效果，現(xiàn)針對(duì)自身建設(shè)體會(huì)及國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀分析報(bào)道如下。

1 智慧門(mén)診

智慧醫(yī)療的本質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以信息系統(tǒng)安全為前提，以醫(yī)院信息平臺(tái)為支撐，構(gòu)建患者、醫(yī)師、醫(yī)院和醫(yī)療設(shè)備的多點(diǎn)交互。智慧門(mén)診作為智慧醫(yī)療的重要組成部分，使患者可以體驗(yàn)門(mén)診信息化、自動(dòng)化一站式就診服務(wù)[1]。

1.1 智慧門(mén)診的建設(shè)意義

隨著生活水平提高，人們健康意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)。門(mén)診作為醫(yī)院接觸患者時(shí)間最早、情況最復(fù)雜的部門(mén)，是醫(yī)院工作的重要組成部分，門(mén)診的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系醫(yī)院的整體形象?；颊咴陂T(mén)診就診過(guò)程中需要經(jīng)過(guò)一系列的診斷并要完成多種檢查，但在多個(gè)環(huán)節(jié)中卻出現(xiàn)排隊(duì)現(xiàn)象嚴(yán)重的問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，傳統(tǒng)門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中有效的診療時(shí)間僅占門(mén)診時(shí)間的10%～15%[2]，極大影響患者就診的情緒和治療質(zhì)量。借助信息化技術(shù)，優(yōu)化門(mén)診流程，使醫(yī)院發(fā)展從擴(kuò)張規(guī)模轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理，已成當(dāng)務(wù)之急。

1.2 智慧門(mén)診的建設(shè)階段

1.2.1 系統(tǒng)打造

首先，要打造智慧門(mén)診的信息化技術(shù)流程。針對(duì)門(mén)診就診過(guò)程，天津市海河醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，從就診源頭到離院評(píng)價(jià)進(jìn)行整體流程梳理，并針對(duì)每個(gè)核心節(jié)點(diǎn)進(jìn)行深入研究，反復(fù)實(shí)踐改造，制定智能化最優(yōu)方案，最終利用信息化手段，打造由點(diǎn)至面的全閉環(huán)智慧門(mén)診系統(tǒng)，替代傳統(tǒng)的手工操作或簡(jiǎn)單的計(jì)算機(jī)操作。以底層搭設(shè)應(yīng)用服務(wù)器、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)及知識(shí)庫(kù)為系統(tǒng)基礎(chǔ)，上層以一站式服務(wù)和醫(yī)療資源調(diào)配為手段[3]，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸、信息快速推送、安全的閉環(huán)保障[4]，見(jiàn)圖1。

圖1 智慧門(mén)診系統(tǒng)架構(gòu)

1.2.2 精細(xì)管理

智慧門(mén)診不僅是信息化電子建設(shè)項(xiàng)目，更是一項(xiàng)完整系統(tǒng)工程，需要院內(nèi)各科室多部門(mén)分工協(xié)作，智慧門(mén)診的開(kāi)通能促進(jìn)醫(yī)院門(mén)診管理水平的提升。因此，天津市海河醫(yī)院以門(mén)診管理部門(mén)為主導(dǎo)，信息技術(shù)為輔助支撐，處理項(xiàng)目的前期策劃、中期建設(shè)、后期運(yùn)行全過(guò)程，做到多部門(mén)強(qiáng)有力的配合。例如，除現(xiàn)場(chǎng)診療及檢查業(yè)務(wù)外，其他業(yè)務(wù)主要通過(guò)自助機(jī)、手機(jī)APP等線下、線上服務(wù)渠道實(shí)現(xiàn)[5]。主要目的是為患者就診提供便捷服務(wù)，使患者可完成自助預(yù)約掛號(hào)、候診自動(dòng)排隊(duì)叫號(hào)、查閱檢驗(yàn)報(bào)告、智能導(dǎo)航、便捷支付、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)保支付等（圖2）。精細(xì)分割就診時(shí)段，平滑就診的波峰波谷，縮短患者的等待時(shí)間，方便就診。

1.3 智慧門(mén)診預(yù)約掛號(hào)功能

1.3.1 醫(yī)師出診信息維護(hù)

提前在系統(tǒng)中維護(hù)各科室每名醫(yī)師的出診信息[6]，內(nèi)容包括出診科室、出診日期、號(hào)別、限號(hào)數(shù)量、預(yù)約時(shí)段放號(hào)數(shù)量等。醫(yī)院根據(jù)各科室診療性質(zhì)的不同，科學(xué)合理安排每時(shí)段預(yù)約放號(hào)數(shù)量。

圖2 智慧門(mén)診功能及應(yīng)用架構(gòu)

1.3.2 預(yù)約掛號(hào)渠道設(shè)定

天津市海河醫(yī)院現(xiàn)開(kāi)通4種預(yù)約方式：自助機(jī)、復(fù)診、電話和手機(jī)APP。4種預(yù)約方式使用同一號(hào)源池，預(yù)約就診時(shí)間段全部一致，其中復(fù)診和自助機(jī)預(yù)約需在院內(nèi)完成，手機(jī)APP和電話則沒(méi)有地域限制，患者根據(jù)自身情況選擇適合的預(yù)約方式（圖3）。

圖3 預(yù)約方式一覽

1.3.3 預(yù)約掛號(hào)規(guī)則設(shè)定

天津市海河醫(yī)院根據(jù)醫(yī)師基礎(chǔ)排班表自動(dòng)生成預(yù)約總表，患者可提前查看1周內(nèi)各醫(yī)師出診時(shí)間及各分時(shí)段預(yù)約數(shù)量并進(jìn)行實(shí)名預(yù)約[7]?；颊哳A(yù)約成功可攜帶本人身份證或醫(yī)?？ㄌ崆?0 min到人工窗口、自助機(jī)取號(hào)。若患者未在預(yù)約時(shí)間段內(nèi)取號(hào)，則該預(yù)約號(hào)自動(dòng)作廢且記錄患者爽約1次，當(dāng)患者累計(jì)3次爽約，則加入黑名單，3個(gè)月內(nèi)不能在醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)。

1.4 醫(yī)技檢查預(yù)約及排隊(duì)叫號(hào)

醫(yī)技檢查是患者就診過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，由于患者數(shù)量增多以及醫(yī)師對(duì)醫(yī)技檢查結(jié)果依賴性的提高，導(dǎo)致醫(yī)技檢查的工作量不斷攀升。智慧門(mén)診實(shí)施后，醫(yī)院重新規(guī)劃醫(yī)技設(shè)備，精細(xì)化分割設(shè)備的工作時(shí)間，這可為患者提供分時(shí)段、全業(yè)務(wù)的預(yù)約服務(wù)[8]。患者預(yù)約時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)知識(shí)庫(kù)自動(dòng)判斷并予以提示，例如在同一時(shí)間段不可進(jìn)行多項(xiàng)檢查預(yù)約、檢查注意事項(xiàng)、根據(jù)檢查項(xiàng)目建議預(yù)約檢查順序等。

檢查當(dāng)日，患者可在自助機(jī)點(diǎn)擊“醫(yī)技報(bào)道”進(jìn)入等待隊(duì)列，根據(jù)叫號(hào)服務(wù)依次進(jìn)行檢查。排隊(duì)規(guī)則為多串列混合規(guī)則，普診、急診患者分別對(duì)應(yīng)不同檢查設(shè)備進(jìn)行排隊(duì)等待，遇突發(fā)情況需要根據(jù)病情使急診患者觸發(fā)優(yōu)先檢查機(jī)制[9]。該功能滿足患者預(yù)約需求、顯示需求、排隊(duì)叫號(hào)需求、自動(dòng)終端報(bào)告需求，就診信息公開(kāi)透明，大大規(guī)范了檢查流程。

1.5 便捷的支付功能及檢查結(jié)果自助查詢

天津市海河醫(yī)院在保留原有人工窗口的基礎(chǔ)上，采用智慧門(mén)診開(kāi)通了手機(jī)或自助機(jī)掛號(hào)、繳費(fèi)功能，患者可在自助機(jī)或手機(jī)使用銀聯(lián)、微信及支付寶進(jìn)行繳費(fèi)。導(dǎo)診人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況及時(shí)疏導(dǎo)患者通過(guò)不同渠道進(jìn)行掛號(hào)、繳費(fèi)，避免出現(xiàn)患者擁堵等情況。繳費(fèi)點(diǎn)位增多、繳費(fèi)方式多樣化，大大縮短患者繳費(fèi)時(shí)間。

患者通常要到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地領(lǐng)取門(mén)診檢查報(bào)告，不僅可能侵犯患者的隱私，還有可能增加醫(yī)源性交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。智慧門(mén)診基于合法電子簽名，為患者提供在線報(bào)告查詢及檢查報(bào)告自助打印功能，患者可通過(guò)手機(jī)APP查詢報(bào)告單結(jié)果或在報(bào)告自助打印終端進(jìn)行打印。

1.6 門(mén)診分診排隊(duì)叫號(hào)

在使用叫號(hào)系統(tǒng)前，患者擁擠在診區(qū)，時(shí)常發(fā)生插隊(duì)現(xiàn)象，且無(wú)法保護(hù)患者隱私。在使用叫號(hào)系統(tǒng)后，患者可通過(guò)叫號(hào)系統(tǒng)準(zhǔn)確了解各科室、各醫(yī)師的排隊(duì)等候情況。醫(yī)院的叫號(hào)系統(tǒng)分別展示診區(qū)、診室、醫(yī)師和患者的隊(duì)列信息，列表按應(yīng)診患者和回診患者排序，排序規(guī)則設(shè)計(jì)為預(yù)約患者優(yōu)先就診并在隊(duì)列中有預(yù)約字樣提示，叫號(hào)規(guī)則設(shè)為新患者、回診患者交替叫號(hào)?；颊咭部梢允褂檬謾C(jī)查詢現(xiàn)場(chǎng)叫號(hào)情況，隨時(shí)隨地查看就診科室當(dāng)前排隊(duì)情況。叫號(hào)系統(tǒng)的使用規(guī)范了門(mén)診診療秩序，患者在候診區(qū)等候就診，杜絕插隊(duì)、擁擠現(xiàn)象發(fā)生并保護(hù)患者隱私。

1.7 實(shí)名認(rèn)證掛號(hào)、可延續(xù)門(mén)診電子病歷及電子住院證明開(kāi)具功能

為保證患者基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確，就診患者需提供身份證、醫(yī)?？般y行卡等有效介質(zhì)獲得個(gè)人信息進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證掛號(hào)。實(shí)名認(rèn)證后，就診患者以有效介質(zhì)號(hào)為數(shù)據(jù)索引創(chuàng)建門(mén)診電子病歷，每次就診電子病歷可通過(guò)該主索引進(jìn)行自動(dòng)追加關(guān)聯(lián)?；颊呖梢宰灾榭礆v次就診記錄信息，而醫(yī)師也可通過(guò)電子病歷快速查看該患者的歷次記錄，分析疾病變化，省去翻閱紙質(zhì)病歷的煩瑣，大大提高工作效率。

對(duì)于符合住院條件的患者，需由接診醫(yī)師開(kāi)具住院證明，傳統(tǒng)住院證明存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡潦草、系統(tǒng)中無(wú)記錄等問(wèn)題。在智慧門(mén)診中，醫(yī)師可在診室終端或手機(jī)中查看病區(qū)床位情況，為患者開(kāi)具住院證明并做電子存檔。

1.8 財(cái)務(wù)對(duì)賬系統(tǒng)的建設(shè)

隨著網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，第三方支付模式越來(lái)越受到人們的青睞，從傳統(tǒng)人工現(xiàn)金結(jié)算到銀行卡支付，再到自助設(shè)備、移動(dòng)設(shè)備結(jié)算，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作方式的改變帶來(lái)財(cái)務(wù)對(duì)賬的變革。多方式的結(jié)算方式不同于傳統(tǒng)人工單一結(jié)算方式，由于多種支付渠道流程不同，對(duì)賬平臺(tái)、數(shù)據(jù)表格格式差異，對(duì)賬難度增大。醫(yī)院使用統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)將多種支付接口最終節(jié)點(diǎn)統(tǒng)一交付HIS處理，形成HIS一對(duì)多的支付樹(shù)型構(gòu)架。智慧門(mén)診系統(tǒng)后臺(tái)每日自動(dòng)從微信、支付寶和銀行下載前一日的“電子對(duì)賬單”，與門(mén)診業(yè)務(wù)的流水明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)，精準(zhǔn)定位判斷異常，交易失敗自動(dòng)原路退回，異常交易準(zhǔn)確提醒，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的高效對(duì)賬[10]。經(jīng)過(guò)一年多使用，賬務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，個(gè)別錯(cuò)誤賬單可追溯，效果良好。

1.9 智慧電子藥房

藥房作為患者就診流程不可或缺的重要環(huán)節(jié)，起到了輔助治療的重要作用。傳統(tǒng)藥房工作環(huán)境差、勞動(dòng)強(qiáng)度高、智能化水平低，已經(jīng)無(wú)法跟上現(xiàn)代化醫(yī)院前進(jìn)的腳步，作為智慧門(mén)診流程不可缺少的環(huán)節(jié)亟須進(jìn)行智能化改造[11]。醫(yī)院開(kāi)通智慧藥房自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)，同時(shí)還可自動(dòng)上藥、存儲(chǔ)藥品，分揀傳輸?shù)酱翱诨蜃詣?dòng)發(fā)藥機(jī)。根據(jù)醫(yī)師開(kāi)具處方系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行分揀，患者根據(jù)藥房排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)按序排隊(duì)取藥。自動(dòng)化、信息化的藥房應(yīng)用，提高了工作效率，減少藥劑師機(jī)械工作，更加專注審核藥方以及用藥指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)工作。

1.1 0 院內(nèi)智能導(dǎo)航定位功能

因天津市海河醫(yī)院曾多次對(duì)建筑進(jìn)行升級(jí)改造以滿足大量患者就診需求，改造后的醫(yī)院內(nèi)部通道錯(cuò)綜復(fù)雜，導(dǎo)致患者無(wú)法便捷地尋找到科室的具體位置。醫(yī)院曾嘗試使用GPS導(dǎo)航，但信號(hào)穿透力極差無(wú)法在建筑內(nèi)使用。目前正測(cè)試通過(guò)AR技術(shù)實(shí)時(shí)錄取當(dāng)前坐標(biāo)信息，上傳當(dāng)前位置信息通過(guò)云端服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者可通過(guò)手機(jī)虛擬圖像及平面圖交互，在行走過(guò)程中經(jīng)手機(jī)自帶方向傳感器功能進(jìn)行智能導(dǎo)航，系統(tǒng)會(huì)計(jì)算最優(yōu)、最短路徑對(duì)患者進(jìn)行指引[12]，測(cè)試效果良好，能給患者提供很大的路線規(guī)劃引導(dǎo)幫助。

2 存在問(wèn)題及解決建議

2.1 預(yù)約率及履約率有待提高

部分患者沒(méi)有預(yù)約習(xí)慣，按傳統(tǒng)方式到醫(yī)院看病，容易造成科室已沒(méi)有號(hào)源無(wú)法當(dāng)日就診或掛號(hào)后等候時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。部分患者預(yù)約后不到醫(yī)院進(jìn)行就診空占預(yù)約號(hào)源，造成號(hào)源浪費(fèi)，影響其他患者正常就診；或未按預(yù)約時(shí)間入院，或患者還不習(xí)慣按預(yù)約時(shí)間入院而過(guò)早來(lái)醫(yī)院等候，造成不必要的候診時(shí)間[13]。天津市海河醫(yī)院2018年4月至2019年3月的不同預(yù)約方式走勢(shì)情況見(jiàn)圖4（5條曲線分別代表預(yù)約掛號(hào)總數(shù)、電話預(yù)約數(shù)、復(fù)診預(yù)約數(shù)、自助機(jī)預(yù)約數(shù)、手機(jī)預(yù)約數(shù)），其結(jié)果顯示，在系統(tǒng)使用初期，由于缺乏引導(dǎo)宣傳等因素的影響，導(dǎo)致整體預(yù)約率偏低，而在系統(tǒng)使用后期，隨著患者接收認(rèn)知度增高，整體預(yù)約率激增，尤其是手機(jī)預(yù)約已占主導(dǎo)，說(shuō)明加大引導(dǎo)對(duì)預(yù)約率的提升非常重要。

圖4 醫(yī)院2018年4月至2019年3月不同預(yù)約方式走勢(shì)

2.2 醫(yī)師排班的準(zhǔn)確性需加強(qiáng)

工作人員要求有認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證醫(yī)師出診的準(zhǔn)確性，這直接關(guān)系患者 預(yù)約后就診的準(zhǔn)確性。如排班錯(cuò)誤，不但會(huì)延誤患者治療，也會(huì)加大預(yù)約人員工作量，需電話聯(lián)系預(yù)約患者取消預(yù)約，且頻繁的出診調(diào)整會(huì)導(dǎo)致患者來(lái)院無(wú)法找到預(yù)定的醫(yī)師接診，患者對(duì)智慧門(mén)診的信賴度大大降低。

2.3 自助終端及APP性能需提高

線上手機(jī)APP、線下自助機(jī)操作流程繁雜，界面選擇信息需認(rèn)真核對(duì)，缺乏智能容錯(cuò)機(jī)制，系統(tǒng)不能自主判斷患者需求進(jìn)行智能操作引導(dǎo)。自助機(jī)整體運(yùn)行易出現(xiàn)故障，需要管理員定時(shí)、定期巡查[14]，這是影響患者使用積極性的重要因素。

2.4 導(dǎo)診引導(dǎo)需加強(qiáng)

人工疏導(dǎo)在門(mén)診中是不可或缺的，在各區(qū)域安排導(dǎo)診人員，使患者從入院就有工作人員以熱情飽滿的態(tài)度微笑服務(wù)，引導(dǎo)患者選擇不同掛號(hào)、繳費(fèi)方式，根據(jù)患者病情指引最佳就診科室，從源頭合理分配各科就診資源，引導(dǎo)患者遵循優(yōu)化、簡(jiǎn)潔就診流程。人工引導(dǎo)比起機(jī)器更能讓患者感受溫暖，使患者體驗(yàn)智慧門(mén)診的人性化。

2.5 患者退費(fèi)方式單一

智慧門(mén)診實(shí)施后，患者退費(fèi)和打印正式票據(jù)還需到固定人工窗口處理。患者需持手機(jī)掛號(hào)證明、繳費(fèi)憑證或自主打印臨時(shí)票據(jù)，到院內(nèi)固定窗口進(jìn)行退費(fèi)，不能通過(guò)多渠道、多方式進(jìn)行退費(fèi)。退費(fèi)、打印正式票據(jù)人員較多時(shí)還需排隊(duì)。

3 小結(jié)

天津市海河醫(yī)院應(yīng)用智慧門(mén)診后，其在優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，減少患者排隊(duì)時(shí)間，增加多種預(yù)約方式，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高工作效率，保障醫(yī)療安全方面均起到了良好的作用[15]。智慧門(mén)診帶動(dòng)醫(yī)院管理水平提升，采用了科學(xué)的預(yù)約方式和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫?，使患者享受?yōu)質(zhì)、快捷的治療過(guò)程；推動(dòng)了患者實(shí)名就診，長(zhǎng)期保存患者治療信息，保證了治療的延續(xù)性；降低了醫(yī)療管理成本，改善醫(yī)療環(huán)境，縮短診療時(shí)間，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；提高了醫(yī)師排班信息的及時(shí)、準(zhǔn)確性，標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化預(yù)約保證了服務(wù)的公正性；門(mén)診相關(guān)科室緊密配合打造科學(xué)的智慧門(mén)診流程，設(shè)計(jì)適合醫(yī)院特色的診療主干構(gòu)架，保證運(yùn)行暢通；同時(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)配合有針對(duì)性地設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)子系統(tǒng)，做到大框架搭建合理，小枝葉不斷改進(jìn)完善，使智慧門(mén)診系統(tǒng)真正為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

隨著信息化的快速發(fā)展，智慧醫(yī)療的應(yīng)用系統(tǒng)以及終端產(chǎn)品逐漸成熟完善，越來(lái)越多的智能系統(tǒng)會(huì)運(yùn)用到醫(yī)院的運(yùn)作之中，傳統(tǒng)門(mén)診就診方式必將被先進(jìn)技術(shù)取代，智能、精準(zhǔn)、科學(xué)是醫(yī)療發(fā)展的方向，智慧門(mén)診的使用可大大縮短患者候診時(shí)長(zhǎng)，合理調(diào)配醫(yī)療資源，提高就診效率，減少特殊環(huán)節(jié)產(chǎn)生擁堵的可能性，解決就診環(huán)節(jié)“瓶頸”問(wèn)題，提升醫(yī)院整體服務(wù)能力[16]。