王子洪

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科 （重慶 400038）

現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是診斷、治療、監(jiān)護(hù)、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)必不可少的工具，也是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研共同發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。在每年度設(shè)備購(gòu)置論證時(shí)，科室從學(xué)科發(fā)展角度將需要或比較需要購(gòu)置的設(shè)備全部上報(bào)。而作為醫(yī)院的管理者，面對(duì)科室巨大的需求和有限的預(yù)算時(shí)必須綜合權(quán)衡并確定什么樣的設(shè)備該買(mǎi)，什么樣的設(shè)備可以暫緩購(gòu)買(mǎi)[1]。權(quán)衡的因素主要有醫(yī)院發(fā)展方向、擬開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)、科室基礎(chǔ)業(yè)務(wù)需求、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任和面臨的工作任務(wù)等。因此，設(shè)備購(gòu)置論證是醫(yī)院設(shè)備委員會(huì)綜合集體智慧做出的對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展具有影響力的決策。設(shè)備效益分析是對(duì)設(shè)備在過(guò)往一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的綜合評(píng)估，能通過(guò)數(shù)據(jù)客觀反映設(shè)備管理和使用狀況，能為設(shè)備購(gòu)置論證決策提供數(shù)據(jù)支持[2]。本研究通過(guò)分析設(shè)備申購(gòu)需求和購(gòu)置論證中的要點(diǎn)，以及效益分析在購(gòu)置論證中的實(shí)踐，闡明效益分析對(duì)購(gòu)置論證科學(xué)決策具有積極作用。

1 設(shè)備購(gòu)置論證

1.1 購(gòu)置需求的問(wèn)題

設(shè)備購(gòu)置是科室進(jìn)行日常醫(yī)療活動(dòng)、開(kāi)展新技術(shù)、從事科研教學(xué)、提高學(xué)科影響力必不可少的行為，也是醫(yī)院履行社會(huì)職能、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的基本條件，然而科室的購(gòu)置需求也可能出現(xiàn)偏頗，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。（1）沒(méi)有全局謀劃意識(shí)，只關(guān)注自己科室需求。這是科室在填報(bào)采購(gòu)需求時(shí)最普遍的現(xiàn)象，導(dǎo)致需求具有局限性。比如配備CT掃描儀、磁共振掃描儀等影像檢查設(shè)備的復(fù)合手術(shù)室，其超越了單個(gè)科室的發(fā)展需求，需要醫(yī)院總體謀劃布局。（2）過(guò)度追求高新技術(shù)設(shè)備，忽視基礎(chǔ)設(shè)備。學(xué)科的發(fā)展需要設(shè)備支撐，科室在購(gòu)置時(shí)容易重點(diǎn)考慮高新技術(shù)設(shè)備而忽視了更新基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，這是非常常見(jiàn)的不合理購(gòu)置表現(xiàn)。（3）日常管理不足，設(shè)備使用率較低?？剖覜](méi)有專人管理設(shè)備，資產(chǎn)情況不明，申購(gòu)計(jì)劃中出現(xiàn)重復(fù)購(gòu)置或沒(méi)有針對(duì)性購(gòu)置，導(dǎo)致設(shè)備使用率低[3]。（4）沒(méi)有成本意識(shí)，沒(méi)有長(zhǎng)期規(guī)劃。絕大多數(shù)設(shè)備成本由科室承擔(dān)，設(shè)備購(gòu)置過(guò)多、成本太高，直接影響全科人員收入并降低工作積極性[4]。

1.2 設(shè)備購(gòu)置論證的要點(diǎn)

針對(duì)科室購(gòu)置需求可能出現(xiàn)的全局意識(shí)、發(fā)展意識(shí)、管理意識(shí)和成本意識(shí)不到位的情況，醫(yī)院需要統(tǒng)籌，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、科室建設(shè)來(lái)整體規(guī)劃，在設(shè)備委員會(huì)中對(duì)申購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C[5-6]。根據(jù)我院多年論證經(jīng)驗(yàn)并吸收先進(jìn)同行做法，論證把握要點(diǎn)如下。（1）醫(yī)院定位和發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院的定位決定了醫(yī)院必須具備的功能，發(fā)展目標(biāo)決定了高新技術(shù)設(shè)備購(gòu)置方向。以我院為例，作為軍隊(duì)院校教學(xué)醫(yī)院擔(dān)負(fù)了軍隊(duì)衛(wèi)勤保障任務(wù)、軍隊(duì)學(xué)員醫(yī)療教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)、面向軍民融合的醫(yī)療救治任務(wù)和作為研究型醫(yī)院的科研學(xué)術(shù)任務(wù)?；谶@樣的定位和目標(biāo)，我院每年購(gòu)置論證中會(huì)安排一定比例的資金用于衛(wèi)勤保障、學(xué)科融合、平臺(tái)建設(shè)和學(xué)術(shù)研究的設(shè)備購(gòu)置。（2）設(shè)備更新和醫(yī)療技術(shù)提高。在日常醫(yī)療活動(dòng)中，會(huì)逐漸報(bào)廢、淘汰技術(shù)落后的設(shè)備，這催生了必要的更新?lián)Q代需求。這類(lèi)設(shè)備是保持科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療救治水平的基礎(chǔ)，必須保證適量購(gòu)置需求[7]。若僅緊盯高新技術(shù)設(shè)備而忽視基礎(chǔ)設(shè)備的更新?lián)Q代，會(huì)導(dǎo)致科室發(fā)展根基不穩(wěn)。這類(lèi)設(shè)備往往同類(lèi)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)充分，國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口產(chǎn)品各有優(yōu)缺點(diǎn)，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)研把握其技術(shù)優(yōu)劣和價(jià)格差異，有選擇地購(gòu)買(mǎi)，則利于穩(wěn)固科室基礎(chǔ)和提高醫(yī)療技術(shù)水平。（3）重視經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。有市場(chǎng)的設(shè)備就能產(chǎn)生效益，包括經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。有的設(shè)備能為醫(yī)院帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益，比如影像檢查和生化檢驗(yàn)設(shè)備；有的設(shè)備能帶來(lái)良好的社會(huì)效益，展現(xiàn)醫(yī)院高技術(shù)水平，比如手術(shù)機(jī)器人、復(fù)合手術(shù)室；有的設(shè)備兼而有之，比如直線加速器等。判斷一個(gè)設(shè)備是否值得購(gòu)置，就要綜合權(quán)衡其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，并確定出發(fā)點(diǎn)側(cè)重于經(jīng)濟(jì)效益還是社會(huì)效益[8]?？傮w來(lái)講，多數(shù)設(shè)備側(cè)重經(jīng)濟(jì)效益，能保證醫(yī)院的生存、發(fā)展與提高，少數(shù)設(shè)備側(cè)重社會(huì)效益，能提高醫(yī)院的名氣、地位與技術(shù)引領(lǐng)水平。（4）醫(yī)院和科室財(cái)務(wù)狀況。財(cái)務(wù)狀況決定了計(jì)劃總體規(guī)模，只有預(yù)算在財(cái)務(wù)的合理范圍內(nèi)才能維持收支平衡[9]。若科室設(shè)備購(gòu)置金額太多，承擔(dān)成本過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致科室人員收入降低，降低工作積極性，最終影響科室發(fā)展。因此，科室引進(jìn)大型設(shè)備時(shí)，應(yīng)按流程在全科和中心組內(nèi)廣泛討論，評(píng)估購(gòu)置可行性、必要性，以及對(duì)科室未來(lái)發(fā)展和成本核算帶來(lái)的影響，不能搞科主任“一言堂”。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)則進(jìn)行總體資源配置，在符合醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況下控制購(gòu)置體量，并組織設(shè)備委員會(huì)成員科學(xué)論證、投票表決確定購(gòu)置計(jì)劃。

1.3 效益分析在購(gòu)置論證中的作用

醫(yī)療設(shè)備效益包括經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩個(gè)方面。經(jīng)濟(jì)效益反映了設(shè)備創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收入，提高使用率方面的信息；社會(huì)效益反映設(shè)備為醫(yī)院品牌影響力、學(xué)科地位等做出的貢獻(xiàn)，體現(xiàn)學(xué)科地位、行業(yè)引領(lǐng)優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置論證過(guò)程中，設(shè)備委員會(huì)成員能根據(jù)科室匯報(bào)的申購(gòu)理由、適用范圍等信息，利用自身經(jīng)驗(yàn)判斷科室對(duì)設(shè)備需求的迫切程度。而科室對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的預(yù)測(cè)，各成員未必能用經(jīng)驗(yàn)判斷其正確性，這時(shí)就需要醫(yī)學(xué)工程科等職能科室提供在用設(shè)備或同類(lèi)設(shè)備過(guò)去的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益數(shù)據(jù)來(lái)輔助決策[10]。因此，在設(shè)備購(gòu)置論證中，效益分析的作用就是通過(guò)分析過(guò)去發(fā)生的真實(shí)數(shù)據(jù)，為確定未來(lái)的購(gòu)置計(jì)劃提供決策依據(jù)。

2 效益分析在購(gòu)置論證中的實(shí)踐

每年底，我院統(tǒng)一安排科室申報(bào)下一年度設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃。除了申購(gòu)理由，10萬(wàn)元以上的設(shè)備均需認(rèn)真填報(bào)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益預(yù)測(cè)，提醒科室關(guān)注購(gòu)置成本和預(yù)期效益。同時(shí)，醫(yī)學(xué)工程科對(duì)過(guò)去一年度的主要設(shè)備進(jìn)行效益分析，并向設(shè)備委員會(huì)匯報(bào)。在設(shè)備效益分析報(bào)告中，對(duì)科室、單臺(tái)或單類(lèi)設(shè)備分別進(jìn)行總結(jié)分析和總體排名。

2.1 科室總體分析

由衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科和財(cái)務(wù)科根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目核算該年度科室的設(shè)備相關(guān)收入，由設(shè)備科和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科核算該年度科室設(shè)備的綜合成本（含折舊、耗材、試劑、維保、人工等），再根據(jù)收入/綜合成本比率反映該年度科室的設(shè)備投入與經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)出情況。對(duì)科室最近幾年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，來(lái)直觀反映科室近年的設(shè)備管理、設(shè)備投入、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出情況。表1為部分科室2017年設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益情況。

表1 部分科室2017年設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益情況

2.2 單臺(tái)設(shè)備分析

對(duì)于數(shù)量唯一的單臺(tái)設(shè)備，由衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科和財(cái)務(wù)科根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目核算該年度經(jīng)濟(jì)收入，由設(shè)備科和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科核算綜合成本，收入/綜合成本比率簡(jiǎn)單明了地反映出經(jīng)濟(jì)效益[11-12]。不過(guò)需要注意的是，當(dāng)綜合成本主要體現(xiàn)為購(gòu)置成本時(shí)，折舊期結(jié)束后的經(jīng)濟(jì)效益會(huì)明顯高出折舊期內(nèi)的效益。這不是設(shè)備效益最真實(shí)的體現(xiàn)，需酌情考慮折舊期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)效益。表2為部分單臺(tái)設(shè)備2017年經(jīng)濟(jì)效益情況。

表2 部分單臺(tái)設(shè)備2017年經(jīng)濟(jì)效益情況

2.3 同類(lèi)設(shè)備分析

由于同類(lèi)設(shè)備收費(fèi)項(xiàng)目相同，使用情況相似，比如彩超、CT、準(zhǔn)分子激光等，因此同類(lèi)設(shè)備一起進(jìn)行效益分析最符合實(shí)際使用情況[13-14]。同類(lèi)設(shè)備效益分析方法與單臺(tái)設(shè)備相同，只是計(jì)算綜合成本時(shí)要將該類(lèi)設(shè)備總體成本一起納入。表3為部分同類(lèi)設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益情況。

表3 部分同類(lèi)設(shè)備2017年經(jīng)濟(jì)效益情況

2.4 社會(huì)效益分析

對(duì)于部分購(gòu)置成本高、經(jīng)濟(jì)效益低的設(shè)備要做社會(huì)效益分析，判斷其在不能為醫(yī)院提供經(jīng)濟(jì)收益時(shí)能否提供社會(huì)效益。比如手術(shù)機(jī)器人，其經(jīng)濟(jì)收入低、綜合成本高（折舊、維保、耗材、人工等），經(jīng)濟(jì)效益不佳，但是從社會(huì)效益來(lái)說(shuō)：（1）手術(shù)機(jī)器人代表了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向，知名度高、影響力大；（2）手術(shù)精確度高、恢復(fù)快、愈合好，利于患者康復(fù)；（3）我院作為西南地區(qū)綜合排名第二的大型三甲醫(yī)院，若不引進(jìn)手術(shù)機(jī)器人就與醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展方向相悖；（4）手術(shù)機(jī)器人是一個(gè)公共平臺(tái)，多科室都能開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)；因此，無(wú)論從社會(huì)影響、患者康復(fù)、前沿探索還是學(xué)科發(fā)展角度考慮，我院都應(yīng)該引進(jìn)；在設(shè)備購(gòu)置決策中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該類(lèi)設(shè)備為醫(yī)院帶來(lái)的巨大社會(huì)效益。

2.5 2018年設(shè)備購(gòu)置論證情況

設(shè)備購(gòu)置論證是一個(gè)綜合權(quán)衡各要點(diǎn)的決策過(guò)程，在諸多要點(diǎn)中，只有設(shè)備效益分析是有客觀數(shù)據(jù)支持的。在把握醫(yī)院定位、總體預(yù)算、醫(yī)療任務(wù)和學(xué)科發(fā)展的大原則下，設(shè)備委員會(huì)基于效益分析數(shù)據(jù)對(duì)科室申報(bào)的全部設(shè)備進(jìn)行投票。表4為部分科室購(gòu)置論證后的批復(fù)結(jié)果。在投票過(guò)程中，設(shè)備委員會(huì)成員綜合考慮了醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、設(shè)備效益、更新?lián)Q代、財(cái)務(wù)狀況等多個(gè)要點(diǎn)，這些要點(diǎn)對(duì)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈龀鰶Q策起到積極作用。鑒于整個(gè)投票決策過(guò)程主觀性較強(qiáng)，無(wú)法用數(shù)據(jù)定量確定醫(yī)院規(guī)劃、效益分析、更新?lián)Q代和財(cái)務(wù)狀況等要點(diǎn)各自占的比重，但客觀來(lái)講，每年向設(shè)備委員會(huì)提交的科室設(shè)備效益分析、單臺(tái)設(shè)備效益分析和同類(lèi)設(shè)備效益分析報(bào)告對(duì)做出正確論證決策、優(yōu)化醫(yī)院資源配置起到了促進(jìn)作用。

表4 2018年部分科室設(shè)備批復(fù)結(jié)果

總之，每年的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置種類(lèi)和方向?qū)︶t(yī)院未來(lái)發(fā)展具有重要影響，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁?gòu)置論證過(guò)程能糾正設(shè)備申購(gòu)中出現(xiàn)的一些問(wèn)題。按科室、單臺(tái)設(shè)備和同類(lèi)設(shè)備進(jìn)行效益分析，客觀反映了設(shè)備在經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)影響、技術(shù)引領(lǐng)中的作用，能用數(shù)據(jù)作為論證要點(diǎn)支持論證中做出科學(xué)的決策。通過(guò)把握論證要點(diǎn)，使醫(yī)院的發(fā)展具有持續(xù)動(dòng)力，使其保持在正確的軌道上。