左強(qiáng)

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 （天津 300270）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是較為常見(jiàn)的骨折類型，多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm處，患者常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床上對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療方式較多，包括手法復(fù)位小夾板、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、支架外固定、石膏外固定等。臨床上常采取切開(kāi)復(fù)位鋼板及閉合復(fù)位外固定架對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療，且均取得良好成效。本研究旨在比較切開(kāi)復(fù)位鋼板與閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年1月在我院治療的不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者72例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。對(duì)照組男17例，女19例；年齡43～71歲，平均（56.39±4.82）歲；左側(cè)傷13例，右側(cè)傷23例。試驗(yàn)組男16例，女20例；年齡44～70歲，平均（56.12±4.75）歲；左側(cè)傷12例，右側(cè)傷24例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線片確診為不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折；（2）單側(cè)骨折；（3）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患處嚴(yán)重感染；（2）合并多發(fā)傷；（3）骨骼畸形；（4）合并心、肝、腎等功能不全；（5）依從性較差及無(wú)法耐受相關(guān)術(shù)式。

1.2 方法

對(duì)照組采用閉合復(fù)位外固定架治療，麻醉方式為臂叢麻醉。將外固定針打入橈骨中段1/3處及第二掌骨近端，使其固定；外固定架安裝后，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引、閉合、復(fù)位，并適當(dāng)調(diào)整外固定架的位置，若復(fù)位滿意，鎖定支架及螺釘。若患者關(guān)節(jié)面伴有塌陷，閉合復(fù)位困難，可利用小剝離器輔助，在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)留一小切口，隨后進(jìn)行撬撥復(fù)位；若患者骨折塊較大，可利用克氏針輔助固定；若患者伴有骨缺損，可利用髂骨植骨?；颊咝g(shù)后2周及4周后行X線片復(fù)查。固定期間可指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)鍛煉；術(shù)后6～12周，根據(jù)患者情況拆除固定架，并指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練。

試驗(yàn)組采取切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，麻醉方式為臂叢麻醉，氣囊止血位置位于上臂中上1/3處。于掌側(cè)橈骨近端取6～8 cm切口，對(duì)橈動(dòng)脈及橈側(cè)屈肌腱進(jìn)行鈍性分離，隨后將橈動(dòng)脈外拉，于橈骨止點(diǎn)處將旋前方肌切開(kāi)，充分暴露骨折端，復(fù)位后利用克氏針固定，在C型臂X線機(jī)透視下，確保關(guān)節(jié)面平整，并選擇適宜的鎖定加壓鋼板固定骨折面，確定骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好后縫合切口，并進(jìn)行常規(guī)抗感染，時(shí)間48 h。術(shù)后第2天即可指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等鍛煉，并根據(jù)患者情況進(jìn)行腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）于術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Lidstrom評(píng)級(jí)判定療效：優(yōu)，患者功能正常，無(wú)畸形、疼痛，背伸掌曲＜15°；良，患者功能正常，伴輕微疼痛，癥狀明顯改善；一般，癥狀有所緩解，但關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；差，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛明顯。治療有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[2]。（2）記錄兩組骨折愈合時(shí)間。（3）根據(jù)掌傾角和尺偏角改善情況判定腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分別于術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年測(cè)定。（4）記錄兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、釘?shù)栏腥炯肮钦垡莆坏?/p>

并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）觀察并比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量比對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組 36 58.13±8.42 16.68±2.14 15.34±2.83試驗(yàn)組 36 75.24±9.67 63.85±8.72 18.15±2.94 t 8.007 31.521 4.132 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年，試驗(yàn)組掌傾角、尺偏角均較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組掌傾角和尺偏角比較（°，±s）

表3 兩組掌傾角和尺偏角比較（°，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 掌傾角 尺偏角對(duì)照組 36術(shù)后3個(gè)月 9.74±1.36 21.16±1.65術(shù)后1年 11.23±1.47 22.64±1.83試驗(yàn)組 36術(shù)后3個(gè)月 12.28±1.52a 23.94±1.72a術(shù)后1年 13.35±1.69a 24.89±1.97a

2.4 并發(fā)癥

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（6/36），其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，釘?shù)栏腥?例，骨折移位1例，腕部神經(jīng)損傷1例；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%（4/36），其中肌腱斷裂1例，腕部神經(jīng)損傷1例，肩手綜合征2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.465，P=0.496）。

3 討論

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生多與外力損傷有關(guān)，常見(jiàn)的引發(fā)因素包括墜落傷、跌傷、車禍傷等。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療原則為恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行強(qiáng)化固定，盡早實(shí)施功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。以往臨床常采用夾板、石膏等進(jìn)行簡(jiǎn)單的外固定，但骨折再移位發(fā)生率較高。

目前，臨床上對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療多以切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定及閉合復(fù)位外固定架為主，其中閉合復(fù)位外固定架的適應(yīng)證包括：（1）不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折；（2）關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷、劈裂，軟組織條件不佳；（3）合并骨質(zhì)疏松患者；（4）開(kāi)放性骨折。閉合復(fù)位外固定架在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療中優(yōu)勢(shì)為：（1）創(chuàng)傷小，出血少，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；（2）骨折部位與手術(shù)部位間距離較遠(yuǎn)，骨折端血供影響少，術(shù)后愈合快且感染等并發(fā)癥少；（3）有效牽引肌腱及軟組織，不僅可起到夾板效果，還可幫助碎骨片牽引復(fù)位，避免畸形發(fā)生；（4）支架拆除可在門(mén)診進(jìn)行，無(wú)需住院，可減輕患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證包括：（1）不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，且累及關(guān)節(jié)面；（2）關(guān)節(jié)面移位，且超過(guò)2 mm。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于：（1）手術(shù)在直視下進(jìn)行，可更加準(zhǔn)確地對(duì)位對(duì)線，復(fù)位更加良好，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率；（2）術(shù)后早期即可實(shí)施腕關(guān)節(jié)鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)恢復(fù)；（3）與閉合復(fù)位外固定架比較，術(shù)后護(hù)理更加簡(jiǎn)單，且可避免釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生。但切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定也存在諸多缺點(diǎn)，包括：（1）內(nèi)固定手術(shù)操作復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)；（2）內(nèi)固定治療創(chuàng)傷較大，易對(duì)骨折端血供造成影響；（3）肌腱斷裂、磨損等發(fā)生率較高，還可能造成神經(jīng)及血管損傷[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種固定方法均可起到良好的治療效果，且安全性相仿；本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量較對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），充分證明閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年，試驗(yàn)組掌傾角、尺偏角均較對(duì)照組大（P＜0.05），表明與閉合復(fù)位外固定架比較，采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的患者掌傾角與尺偏角恢復(fù)效果更好。

綜上所述，不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開(kāi)復(fù)位鋼板與閉合復(fù)位外固定架治療均可取得良好效果，且各有優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及適應(yīng)證選擇適宜的固定方法。