馬利軍，屈曉威，邢延芳，魯雪婷，王麗萍

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病區(qū)檢驗(yàn)科，陜西延安 716000)

缺血性腦血管病又稱(chēng)腦缺血性疾病，是一類(lèi)不同程度的缺血性腦血管疾病的總稱(chēng)，是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，致殘率、致死率均極高，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療已經(jīng)成為臨床研究的關(guān)鍵所在[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要因素，氧化應(yīng)激和炎癥是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的兩個(gè)主要機(jī)制[2]。有研究表明，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)已成為心腦血管領(lǐng)域中的一種新型炎性標(biāo)志物，具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用，它參與動(dòng)脈粥樣斑塊的形成過(guò)程，且與動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性存在一定相關(guān)性，因此可動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎性程度及其穩(wěn)定性，并且早期檢測(cè)在缺血性腦血管病患者中有重要的臨床指導(dǎo)意義[3-4]。缺血修飾蛋白(IMA)被認(rèn)為可作為診斷缺血性腦血管病的生化標(biāo)記物[5]。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因，且與缺血性腦血管病有一定的相關(guān)性。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，可憑借超聲波多普勒效應(yīng)測(cè)定顱內(nèi)血管的超聲波回波信號(hào)，可跟蹤血管走向，并根據(jù)血流方向與超聲傳遞角度校正后得出血流速度，對(duì)血管狹窄部位血流動(dòng)力學(xué)描述更為準(zhǔn)確[6]，可有效地對(duì)缺血性腦血管病進(jìn)行分期。然而TCD影響因素較為復(fù)雜，超聲探測(cè)極易出現(xiàn)信號(hào)干擾，甚至難以測(cè)量其完整信號(hào)，對(duì)血流分布情況存在誤差[6]。對(duì)于血管狹窄程度較輕的檢出率較低，假陰性結(jié)果影響著TCD檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。受此影響TCD檢查的推廣應(yīng)用受到一定程度的限制。據(jù)此，Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD檢測(cè)應(yīng)用雖有各自?xún)?yōu)點(diǎn)，但由于受到眾多因素影響，單項(xiàng)檢測(cè)意義較為局限，本研究旨在將Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD聯(lián)合檢測(cè)，分析其檢測(cè)結(jié)果和缺血性腦血管病之間的關(guān)系，為缺血性腦血管病早期診斷和預(yù)防性干預(yù)提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年11月～2019年3月某院收治的98例經(jīng)影像學(xué)診斷，臨床已經(jīng)確診為缺血性腦血管病的患者為研究對(duì)象，其中男性60例，女性38例，年齡44～88歲，平均年齡為64.4±13.0歲。選取同期進(jìn)行常規(guī)體檢的100例健康人群作為對(duì)照組，其中男性60例，女性40例，年齡48～88歲，平均年齡為63.9～99.70歲。兩組間年齡、性別等方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。缺血性腦血管病的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭核磁共振或CT確證為腦出血性疾病；②有嚴(yán)重的肝、腎、心臟功能不全；③有心腦血管疾病史；④有其他會(huì)影響到實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的疾病等。

1.2 試劑與儀器 儀器：西門(mén)子X(jué)PT全自動(dòng)生化分析儀；德國(guó)DWL經(jīng)顱多普勒血流分析儀。試劑：Lp-PLA2測(cè)定試劑盒(德賽診斷系統(tǒng)有限公司)；LDL-C檢測(cè)用西門(mén)子原裝試劑；IMA檢測(cè)用寧波美康試劑。

1.3 方法 所有標(biāo)本均采用真空促凝采血管空腹采集靜脈血3 ml，3 000 r/min離心5 min，檢測(cè)血清IMA，LDL-C及Lp-PLA2的水平，所有檢測(cè)2 h內(nèi)完成，同時(shí)對(duì)研究組進(jìn)行TCD檢查，記錄聲頻、血流信號(hào)值。根據(jù)TCD的結(jié)果血管狀態(tài)分為四期：輕度狹窄：Vp 100～139 cm/s，聲頻，血流信號(hào)改變不明顯；中度狹窄：Vp 140～179 cm/s，血流信號(hào)呈典型束腰狀，頻窗夾雜低頻雜音；重度狹窄：Vp 180 cm/s，聲頻信號(hào)波峰圓潤(rùn)且血流信號(hào)發(fā)生色彩翻轉(zhuǎn)；閉塞：無(wú)血流信號(hào)通過(guò)[1]。

2結(jié)果

2.1 兩組的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比 見(jiàn)表1。研究組血清中的Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD檢測(cè)水平均高于對(duì)照組，其血清中的Lp-PLA2，IMA及TCD與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而血清中的LDL-C與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

2.2 根據(jù)TCD分期的檢測(cè)結(jié)果對(duì)比 見(jiàn)表2。輕度狹窄分別與中度狹窄、重度狹窄、閉塞的IMA和Lp-PLA2相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。中度狹窄與閉塞的IMA和Lp-PLA2相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LDL-C的組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 TCD進(jìn)行分期的各組結(jié)果對(duì)比

注釋?zhuān)篴表示與輕度狹窄相比P<0.05；b表示與中度狹窄相比P<0.05。

2.3 ROC曲線分析

2.3.1 Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD作ROC曲線分析，并用logistics回歸分析分別算出各項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)概率并作ROC曲線進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)各組檢測(cè)指標(biāo)做ROC曲線分析分別算出其曲線面積(AUC)、靈敏度(Sensitivity)、特異度(Specificity)及約登指數(shù)(Youden)，見(jiàn)表3。

表3 所有的觀察指標(biāo)對(duì)缺血性腦血管病的早期診斷價(jià)值

2.3.2 三項(xiàng)聯(lián)合和四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果：見(jiàn)圖1，表4所示：IMA+Lp-PLA2+TCD三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值最高，與IMA+LDL-C+Lp-PLA2+TCD相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)及四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積比對(duì)結(jié)果

注：★表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 血清中IMA，Lp-PLA2，LDL-C及TCD分別進(jìn)行三項(xiàng)聯(lián)合與四項(xiàng)聯(lián)合的ROC曲線

3討論我國(guó)腦血管疾病發(fā)病率逐年升高，近些年流行病學(xué)資料顯示有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，其中缺血性腦血管病占到很大一部分，臨床實(shí)踐表明，缺血性腦血管疾病的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化有著密切的相關(guān)性，早期明確頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的診斷，及時(shí)采取積極的治療措施就能夠有效降低缺血性腦血管疾病的發(fā)生[9]。Lp-PLA2是新型預(yù)測(cè)心腦血管病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，它是血管壁動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥的標(biāo)志[10-11]。有研究表明，IMA可作為檢測(cè)缺血性心腦血管病較為理想的標(biāo)志物[12-13]。LDL-C的氧化修飾是動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[14]。TCD通過(guò)對(duì)血流的方向、速度、聲頻、血流頻譜的確定，描述出患者血管的狹窄、缺血、痙攣情況，對(duì)缺血性心腦血管病有一定的診斷價(jià)值[15-16]。

本研究表明，缺血性腦血管疾病患者Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD的檢測(cè)結(jié)果水平相比較于對(duì)照組均升高，說(shuō)明在缺血性腦血管病的人群中Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD呈現(xiàn)異常高表達(dá)水平，而LDL-C與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)查病歷研究組部分病例的病史入院前期有高脂血癥，長(zhǎng)期服用降膽固醇類(lèi)藥物導(dǎo)致的LDL-C水平降低。根據(jù)TCD分期，結(jié)合表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在缺血性腦血管病發(fā)展過(guò)程中，隨著狹窄程度的加重Lp-PLA2和IMA兩項(xiàng)指標(biāo)升高。四期LDL-C水平變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上兩組分析LDL-C水平變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)查病歷研究組病歷，部分病例的病史入院前期有高脂血癥，長(zhǎng)期服用降膽固醇類(lèi)藥物導(dǎo)致的LDL-C水平降低。

ROC曲線分析血清中的Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的AUC，靈敏度、特異度和尤登指數(shù)均沒(méi)有聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果高，其中三項(xiàng)聯(lián)合的IMA+Lp-PLA2+TCD(AUC0.964，靈敏度85.9%，特異度97%)和四項(xiàng)聯(lián)合的IMA+LDL-C+Lp-PLA2+TCD(AUC0.963，靈敏度83.8%，特異度97%)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性最高，但其靈敏度和特異度不同。聯(lián)合的項(xiàng)目增多時(shí)其靈敏度和特異度也在增加。以尤登指數(shù)最大值為最佳陽(yáng)性判斷值，由此可得三聯(lián)檢測(cè)中的IMA+Lp-PLA2+TCD為最佳聯(lián)合檢測(cè)，其次為四項(xiàng)聯(lián)合IMA+LDL-C+Lp-PLA2+TCD，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LDL-C藥物干擾因素可忽略，則血清中的Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD聯(lián)合檢測(cè)在缺血性腦血管病患者中的早期診斷有較高的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致：?jiǎn)雾?xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果其靈敏度、特異度均欠佳，聯(lián)合檢測(cè)為提高檢測(cè)結(jié)果的靈敏度和特異度提供了方案[17]。

綜上所述，本研究局限性在于只是對(duì)早期缺血性腦血管病進(jìn)行診斷和預(yù)測(cè)，沒(méi)有對(duì)其的發(fā)展演變和早期預(yù)防進(jìn)行相關(guān)研究，可推廣性在于將實(shí)驗(yàn)室檢查與無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查T(mén)CD相結(jié)合，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合能排除各種單項(xiàng)檢查指標(biāo)所受到的諸多因素干擾而造成的局限性和不確定性，基于此優(yōu)點(diǎn)，血清Lp-PLA2，IMA，LDL-C及影像學(xué)TCD聯(lián)合檢測(cè)在缺血性腦血管病患者中的早期診斷有較高的準(zhǔn)確性，通過(guò)早期對(duì)高危人群進(jìn)行血清Lp-PLA2，IMA，LDL-C及TCD檢測(cè)可以預(yù)測(cè)缺血性腦血管病的發(fā)生。