朱 婷，呂艷關(guān)

(揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院檢驗(yàn)科，江蘇淮安 223002)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為輕至重度的皮膚瘙癢，多伴有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的輕度至中度升高，在妊娠結(jié)束后癥狀往往可自行消失[1-2]。ICP孕婦一般預(yù)后較好，頑固性瘙癢和較高的產(chǎn)后出血易感性是產(chǎn)婦發(fā)病的主要原因。另一方面，ICP與胎兒早產(chǎn)、窘迫或突然宮內(nèi)死亡有關(guān)，進(jìn)而可導(dǎo)致胎兒發(fā)病率和死亡率的增加[3]。目前，我國(guó)有近4%～5%的孕婦發(fā)生ICP，為臨床上高發(fā)疾病，而常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)無法預(yù)防，因此早期準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)對(duì)于改善胎兒的預(yù)后具有重要的臨床意義[4]。本研究檢測(cè)ICP患者血清肝膽酸(CG)，總膽汁酸(TBA)的表達(dá)量及凝血參數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分的凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，了解上述指標(biāo)在ICP中的臨床診斷價(jià)值。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月～2018年12月在淮安市婦幼保健院產(chǎn)科住院治療的ICP患者31例，年齡20～45歲，平均年齡28.27±4.62歲，孕周16～42周；同時(shí)選取我院正常妊娠孕婦31例作為對(duì)照組，年齡21～43歲，平均年齡27.56±4.23歲，孕周16～42周。兩組研究對(duì)象年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：ICP患者妊娠前無肝膽疾病及皮膚?。蝗焉镏型砥谟衅つw瘙癢癥狀；并發(fā)黃疸或肝功能損害，且無任何其他并發(fā)癥。

1.2 試劑和儀器 貝克曼AU5800生化分析儀及其配套試劑，希森美康CS-5100凝血分析儀及其配套試劑。

1.3 方法 所有研究對(duì)象均于清晨空腹采集外周靜脈血2 ml，置于枸緣酸鈉抗凝管中混勻后，3 500 r/min離心5 min，用Sysmex CS-5100檢測(cè)相關(guān)凝血指標(biāo)PT，APTT，TT，F(xiàn)IB和D-D。另抽取靜脈血3 ml，將血液標(biāo)本置于促凝管中，3 500 r/min離心10 min，取上清液于4℃冰箱保存。采用貝克曼AU5800生化分析儀檢測(cè)血清CG，TBA，ALT和AST水平；所有操作嚴(yán)格遵守儀器作業(yè)指導(dǎo)書(SOP)。

2結(jié)果

2.1 兩組血清CG，TBA及其他肝功能水平比較 見表1。與正常對(duì)照組相比，ICP組血清CG，TBA表達(dá)水平明顯增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICP組和對(duì)照組血清ALT，AST水平比較，差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.29，5.39，均P<0.01)。

2.2 兩組血漿凝血功能比較 見表2。ICP組FIB，D-D水平比正常對(duì)照組明顯增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.10，2.91，均P<0.01)。但是，兩組之間PT，APTT，TT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組血清CG，TBA，ALT，AST水平比較

表2 兩組血漿凝血功能比較

3討論妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種病因不明的常見妊娠并發(fā)癥，其發(fā)生可能與遺傳、環(huán)境、激素或免疫等因素有關(guān)[5]，但其確切機(jī)制至今仍未闡明。目前，臨床上尚無確切的藥物治療ICP患者，對(duì)于受其影響嚴(yán)重的孕婦來說，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室早期監(jiān)測(cè)并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委熁蚪K止妊娠至關(guān)重要。

CG是一種通過肝細(xì)胞進(jìn)行有效合成的結(jié)合型膽酸，主要以蛋白結(jié)合形式存在于血清中，在正常成人外周血中含量甚微，始終維持在低濃度水平。ICP時(shí)由于肝臟血流量減少，肝細(xì)胞受損，蛋白合成減弱，進(jìn)而可導(dǎo)致血清CG濃度增高。TBA是肝細(xì)胞損傷最為敏感的一項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)，能夠反映肝臟的合成與代謝，在各類肝臟疾病診斷中均具有較高的價(jià)值[6]。ICP的顯著特點(diǎn)就是易在孕婦及胎兒體內(nèi)蓄積高濃度TBA，但因其對(duì)組織、胎盤、細(xì)胞均具有毒性，從而可致圍產(chǎn)兒預(yù)后不良或?qū)m內(nèi)缺氧[7]。本次研究結(jié)果顯示：ICP組與對(duì)照組之間，血清CG，TBA及其他肝功能水平具有顯著性差異，與正常對(duì)照組相比，ICP患者血清CG，TBA表達(dá)水平明顯增高，孕婦肝功能受損比較嚴(yán)重，因此血清CG，TBA可以作為ICP患者病情診斷及評(píng)估的重要指標(biāo)。

肝臟是大多數(shù)凝血因子合成的重要場(chǎng)所，ICP患者因其肝功能可能受損，進(jìn)而存在凝血因子的合成異常。有研究顯示，ICP患者由于凝血功能異常出現(xiàn)微循環(huán)障礙，可能引發(fā)胎兒在子宮內(nèi)缺氧或酸中毒，嚴(yán)重危害胎兒的健康[8-9]。PT，APTT，TT，F(xiàn)IB和D-D是目前臨床上常用的監(jiān)測(cè)出血性疾病的重要參數(shù)，對(duì)了解孕婦及ICP患者體內(nèi)凝血功能具有一定的臨床意義。PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，延長(zhǎng)見于凝血因子、纖維蛋白原、維生素K缺乏及嚴(yán)重肝病等，其明顯縮短則主要見于血液呈高凝狀態(tài)；APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，血漿因子Ⅷ，Ⅸ和XI水平減低可導(dǎo)致其增高，而相關(guān)凝血因子增加可致使其縮短[10]。TT反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的時(shí)間，當(dāng)纖維蛋白原活性下降時(shí)，其往往會(huì)延長(zhǎng)[11]。FIB主要反映纖維蛋白原的含量，同時(shí)也是預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血最有意義的因素[12]。D-D則可以診斷和預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生，從而對(duì)妊娠期相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及抗血栓治療具有重要意義[13]。本文通過兩組血漿凝血功能比較發(fā)現(xiàn)，PT，APTT和TT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)CP組FIB，D-D水平比對(duì)照組明顯增高，提示ICP患者凝血功能可能發(fā)生異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其凝血功能具有重要臨床意義。

綜上所述，妊娠期膽汁淤積癥患者CG，TBA水平變化顯著，存在凝血功能的改變，常規(guī)檢測(cè)CG，TBA水平及凝血功能對(duì)ICP的診斷具有重要臨床意義。