鄭頌耀，李展新，尹優(yōu)，溫金偉，劉劍輝，翁麗榮，田惠芳，方健燊，余松

（惠陽(yáng)正骨醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

斷肢再植的基礎(chǔ)研究是從60年代初開始的。1963年1月上海市第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)［1］，在當(dāng)時(shí)被稱為人類醫(yī)學(xué)史上的奇跡。60年代后期，技術(shù)操作更為精細(xì)的斷指再植又獲得成功。經(jīng)過(guò)60多年的努力，斷肢、斷指再植術(shù)在國(guó)內(nèi)外得以廣泛開展，成活率不斷提高，一般可達(dá)85%以上，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的成活率達(dá)到90%以上。目前的研究重點(diǎn)，是在繼續(xù)提高再植成活率的同時(shí)，如何爭(zhēng)取良好的功能恢復(fù)。因?yàn)閿嘀皵嘀冈僦驳哪康?，是在挽救患者生命的前提下，不僅讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復(fù)功能，發(fā)揮應(yīng)有的作用。要達(dá)到這一目的并非容易，因?yàn)閿嘀?、斷指再植是一?xiàng)復(fù)雜精細(xì)的技術(shù)操作，術(shù)者應(yīng)具備全面、扎實(shí)的理論知識(shí)，并熟練掌握各項(xiàng)基本操作技術(shù)和顯微外科技術(shù)。末節(jié)斷指分為三型，Ⅰ型：離斷部位自遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部；Ⅱ型：甲根部至指腹螺紋中心(包括斜面離斷)；Ⅲ型：指腹螺紋中心以遠(yuǎn)。隨著顯微外科技術(shù)的提高，末節(jié)斷指再植成活率達(dá)95%以上［2］，且功能及外觀良好。2008-2017年我院采用多種方法行末節(jié)斷指再植1 560例1 800指，其他術(shù)式覆蓋治療創(chuàng)面720例1 200指，增加了末節(jié)斷指再植的成活機(jī)會(huì)［3］，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共2 280例3 000指，其中再植處理1 560例1 800指，男1 238例，女322例；年齡3～66歲。分型：Ⅰ型460指，Ⅱ型410指，Ⅲ型930指。致傷原因：機(jī)器沖軋傷1 180例，電鋸傷180例，切割傷30例，皮帶撕脫傷170例。其他術(shù)式覆蓋治療創(chuàng)面720例1 200指。

1.2 再植方法

腕部行神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶（備用），常規(guī)指根部橡皮筋止血。在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，尋找并標(biāo)識(shí)指動(dòng)脈、指神經(jīng)、指背靜脈或指掌側(cè)淺靜脈。根據(jù)血管損傷情況，分別采用以下再植方法。

⑴常規(guī)再植［4］：離斷指體斷端能找到指動(dòng)脈、指神經(jīng)、指背靜脈或指掌側(cè)淺靜脈的病例，Ⅰ型430指及部分Ⅱ型56指，甚至極少數(shù)Ⅲ型10指，此類采用常規(guī)方法吻接指動(dòng)、靜脈［5］、指神經(jīng)。吻合的動(dòng)脈和靜脈比例不固定，會(huì)出現(xiàn) 2:1、2:2、1:1、1:2 不等，此類病例成活良好。

⑵單純吻合2條指動(dòng)脈［6］：離斷指體斷端能找到指動(dòng)脈的病例，大部分Ⅱ型335指和部分Ⅲ型105指，此類病例常出現(xiàn)指體瘀紫，術(shù)中常一側(cè)部分切開甚至兩側(cè)部分切開一個(gè)三角口，且不予縫合，減張并增加術(shù)后滲血（術(shù)后2 d前作用不大，2 d后作用增強(qiáng)），一般可成活。

⑶單純吻合1條指動(dòng)脈：離斷指體斷端只找到1條動(dòng)脈的病例，Ⅲ型310指，術(shù)中常規(guī)一側(cè)切開一個(gè)三角口，不予縫合，減張并增加術(shù)后滲血（術(shù)后2 d作用不大，2 d后作用增強(qiáng)），但術(shù)后常出現(xiàn)瘀紫，有時(shí)因觀察不夠、過(guò)度灌注，出現(xiàn)“撐死”現(xiàn)象，最終壞死。

⑷1條指動(dòng)脈端端吻合和另1條指動(dòng)脈與指掌側(cè)淺靜脈吻合：離斷指體斷端只找到2條動(dòng)脈的病例，Ⅲ型230指，其中1條動(dòng)脈直接與近端端端吻合，另1條與掌側(cè)淺靜脈吻合。術(shù)中常一側(cè)部分切開甚至兩側(cè)部分切開一個(gè)三角口，且不予縫合，減張并增加術(shù)后滲血，此類病例一般沒有放血，只是出現(xiàn)輕微瘀紫，此類斷指容易成活。

⑸吻合3條或3條以上動(dòng)脈：離斷指體斷端找到3條動(dòng)脈或3條以上動(dòng)脈，沒有找到靜脈的病例，Ⅲ型185指，每條動(dòng)脈直接端端吻合，吻合動(dòng)脈越多出現(xiàn)瘀紫時(shí)間越短，此類病例一般沒有放血，只是出現(xiàn)輕微瘀紫，此法斷指容易成活。

⑹單純吻合1條指動(dòng)脈并結(jié)扎部分遠(yuǎn)端粗大分支：離斷指體斷端找到1條動(dòng)脈，沒有找到靜脈斷指的病例，Ⅲ型88指，動(dòng)脈端端直接吻合并在吻合口遠(yuǎn)端找到粗大穿支予結(jié)扎［7］，術(shù)中常一側(cè)部分切開甚至兩側(cè)部分切開一個(gè)三角口，且不予縫合，減張并增加術(shù)后滲血，此類斷指術(shù)后不出現(xiàn)瘀紫，不需要放血處理，容易成活。

⑺前臂橈動(dòng)脈掌腕穿支皮瓣移植橋接：離斷指體斷面伴血管及軟組織缺損，Ⅱ型5指，Ⅲ型2指，切取橈動(dòng)脈掌腕穿支皮瓣游離［8］橋接，皮瓣近端吻合動(dòng)脈靜脈1:1，皮瓣遠(yuǎn)端動(dòng)脈與斷指吻合，斷指靜脈與皮瓣靜脈吻合，此類病例成活順利。

⑻單純吻合2條指動(dòng)脈并中節(jié)一側(cè)結(jié)扎［9］：離斷指體斷端找到2條動(dòng)脈，沒有找到靜脈斷指的病例，Ⅰ型30指，Ⅱ型14指。2條動(dòng)脈直接端端吻合，并跨越1個(gè)關(guān)節(jié)平面后選取細(xì)小動(dòng)脈的同側(cè)結(jié)扎［10］，此類病例容易成活。

常規(guī)拔除指甲，尤其未吻合靜脈的，于斷指三角切口處放血，肝素鹽水棉球濕敷。術(shù)中采用1/4計(jì)量肝素鈉配40 mL生理鹽水直接沖洗吻合口斷端，術(shù)后不用靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐，“三抗”、保溫及對(duì)癥治療1周，石膏外固定。根據(jù)傷指遠(yuǎn)端張力情況予肝素鹽水持續(xù)濕敷或放血5～10 d，對(duì)組織嚴(yán)重挫傷有瘀癍者，予全身肝素化［11］：0.9%NS 500 mL+肝素鈉12 500 u持續(xù)靜滴，6～8滴/min，觀察1～3 d停用。

1.3 再植后創(chuàng)面處理方法

創(chuàng)面其他處理：對(duì)再植后不通血、離斷體缺失患者，采用其他方法覆蓋創(chuàng)面，腕部行神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶（備用），常規(guī)指根部橡皮筋止血。

再植后不通血（斷指內(nèi)有骨質(zhì)）：此法處理病例130指，剔除掌側(cè)軟組織，保留深筋膜組織，0.8 mm克氏針固定骨折斷端，拔甲，切取指動(dòng)脈側(cè)方血管鏈接皮瓣［12］、遠(yuǎn)端帶皮下筋膜瓣覆蓋創(chuàng)面。指動(dòng)脈側(cè)方血管鏈接皮瓣覆蓋掌側(cè)創(chuàng)面、皮下筋膜瓣覆蓋斷指甲床區(qū)。此法適合Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型斷指無(wú)法再植并要求保留指體長(zhǎng)度者，可保留良好外觀，后期隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣甲化，Ⅰ型病例后期還能長(zhǎng)出指甲樣外觀。此法還適合末節(jié)軟組織脫套性缺損（其中無(wú)甲床組織存留的，筋膜處用皮片覆蓋）。

再植后不通血（斷指內(nèi)無(wú)骨質(zhì)）：掌側(cè)“V-Y”皮瓣覆蓋創(chuàng)面［13］，并于甲根部行甲床擴(kuò)大處理，此法處理310指，后期指體長(zhǎng)度及外觀滿意；原位回植［14］，不需加壓打包，行反取皮植皮［15］處理。此法處理210指，術(shù)后指端部分萎縮。

末節(jié)離斷指體缺失：根據(jù)患者意愿要求，簡(jiǎn)單可行各類皮瓣（指動(dòng)脈側(cè)方穿支血管鏈接皮瓣、鄰指皮瓣、遠(yuǎn)位交叉皮瓣、各類微型皮瓣）覆蓋創(chuàng)面，此法處理535指。后期對(duì)外觀及長(zhǎng)度要求強(qiáng)烈者可以考慮修飾性再造［16］，本組再造15指，遠(yuǎn)期達(dá)到患者意愿要求。

2 結(jié)果

再植1 800指成活1 730指，失敗70指，成活率96.11%，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，成活指指腹飽滿，色澤紅潤(rùn)，感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好（表1）。

表1 末節(jié)斷指再植各類型及成活情況（指）

創(chuàng)面其他處理方法包括指動(dòng)脈側(cè)方血管鏈接皮瓣、遠(yuǎn)端帶皮下筋膜瓣、掌側(cè)“V-Y”皮瓣、原位回植、各類皮瓣甚至再造解決創(chuàng)面問(wèn)題，術(shù)后恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 末節(jié)斷指再植的指征及再植方法的選擇

末節(jié)斷指多為青中年勞動(dòng)者，其對(duì)手指的功能及外觀要求高，都有強(qiáng)烈的再植愿望。隨著顯微外科技術(shù)的提高，末節(jié)斷指再植的成活率越來(lái)越高，而且成活后外形及功能恢復(fù)良好，因此有條件者均應(yīng)考慮再植處理。手指離斷的部位越低，再植后其功能恢復(fù)越好，不僅再植成活率高，而且神經(jīng)再生快，感覺恢復(fù)及功能較其他高位斷指為優(yōu)，很有再植的價(jià)值。程國(guó)良等［2］也認(rèn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的末節(jié)斷指，只要遠(yuǎn)段指體比較完整，遠(yuǎn)近端無(wú)明顯挫傷，有可供吻合的動(dòng)脈，均應(yīng)予以再植，且報(bào)道末節(jié)斷指的成活率為96.16%。理想的斷指再植當(dāng)然是采用常規(guī)方法，即動(dòng)靜脈均予吻合，本組采用該法496指，成活488指，失敗8指均有嚴(yán)重的組織挫傷，術(shù)后出現(xiàn)再灌注損傷，斷指嚴(yán)重腫脹；單純吻合2條指動(dòng)脈440指，壞死5指；單純吻合1條指動(dòng)脈310指，壞死55指。過(guò)度灌注，“撐死”為主，于術(shù)后7 d出現(xiàn)壞死。由于末節(jié)斷指多因工作操作不當(dāng)而被機(jī)器軋傷，往往組織損傷嚴(yán)重，再加上靜脈位置表淺、壁薄、管徑小更易損傷，難以尋找，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)吻合后也不一定起到作用，有時(shí)即使吻合也容易發(fā)生栓塞，因此大部分病例我們采用單純吻合指動(dòng)脈，并結(jié)扎部分遠(yuǎn)端粗大分支，全部成活。另外末節(jié)斷指伴有指動(dòng)脈從遠(yuǎn)端抽脫情況較常見,部分造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈無(wú)法找到，此時(shí)可選擇指掌側(cè)淺靜脈吻合使之動(dòng)脈化，但同時(shí)很難再找到靜脈時(shí)，我們處理過(guò)2例，1例壞死，1例成活，此類歸在本范圍；末節(jié)軟組織缺損多，利用游離皮瓣移植和常規(guī)方法重建血運(yùn)7指；血管吻合張力大，利用前臂淺靜脈移植［17］常規(guī)方法和重建血供；末節(jié)斷指只有1根動(dòng)脈，單純吻合1條指動(dòng)脈并結(jié)扎部分遠(yuǎn)端粗大分支；末節(jié)斷指兩側(cè)動(dòng)脈，沒有靜脈，吻合2條指動(dòng)脈并于中節(jié)一側(cè)結(jié)扎。總之，根據(jù)斷指血管損傷情況，采用不同方法行末節(jié)斷指再植，增加了末節(jié)斷指再植機(jī)會(huì)，且成活率在90%以上，取得了良好效果。

3.2 術(shù)后管理及血管危象的處理

斷指再植術(shù)后的管理是非常重要的環(huán)節(jié)，要求患者絕對(duì)臥床，清潔衛(wèi)生，禁止主動(dòng)及被動(dòng)吸煙和飲用咖啡飲品。術(shù)后勤觀察能盡早發(fā)現(xiàn)血管危象，以便及時(shí)處理，在血管危象發(fā)生后首先排查原因，并對(duì)癥處理。如解除卡壓、解痙、鎮(zhèn)痛、甲床及小切口滴肝素放血等，若效果不明顯，盡早在45 min內(nèi)手術(shù)探查。末節(jié)斷指再植是否成功，除取決于小血管的吻合技術(shù)外，術(shù)后放血處理也很重要，以保證再植指低流量的血液循環(huán)［18］。對(duì)單純吻合指動(dòng)脈或指掌側(cè)淺靜脈動(dòng)脈化的末節(jié)斷指再植尤為重要，我們的做法是：術(shù)后常規(guī)拔除指甲，根據(jù)傷指張力情況，在非吻合側(cè)做小切口，術(shù)后予肝素鹽水棉球持續(xù)濕敷。采用常規(guī)方法再植者若術(shù)后傷指張力明顯增高或出現(xiàn)靜脈危象時(shí)，亦用此法，而不必探查回流靜脈。放血過(guò)程中要注意無(wú)菌操作，避免吻合口感染而導(dǎo)致再植失敗。要注意生命體征的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸血，以保證充足的血容量，避免末梢血管的收縮。血管危象常以靜脈危象為主，處理得當(dāng)，可以解除，否則繼發(fā)動(dòng)脈危象，甚至指體壞死。再植體在未吻合靜脈或沒有直接存在壓力差時(shí)，建議不選擇粗大血管吻合，以減少再植體“沖垮”情況?？傊┕?jié)斷指再植雖可能因適應(yīng)證擴(kuò)大后降低了總體的成活率，但卻挽救了大量原本被認(rèn)為無(wú)條件再植的斷指，只要有一定條件，有一線希望的末節(jié)斷指，創(chuàng)造條件，均應(yīng)努力進(jìn)行再植。

3.3 末節(jié)斷指再植術(shù)中回流問(wèn)題的處理

末節(jié)斷指再植由于靜脈回流問(wèn)題，最常出現(xiàn)瘀紫現(xiàn)象，充血過(guò)度，甚至伴隨創(chuàng)面不滲血，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將出現(xiàn)動(dòng)脈供血問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)較晚者常出現(xiàn)壞死。吻合1根動(dòng)脈的，早期?？縿?chuàng)面滲血解決回流，創(chuàng)面滲血減少后常伴隨回流問(wèn)題，甚至供血問(wèn)題。術(shù)中常一側(cè)部分切開甚至兩側(cè)部分切開一個(gè)三角口，且不予縫合，減張并增加術(shù)后滲血，并指甲拔除甲板，有利于緩解回流，減低張力，三角口方便用針撓刮放血處理，減少不恰當(dāng)針刺帶來(lái)?yè)p傷。本組出現(xiàn)壞死最多的病例為單純吻合1條指動(dòng)脈組。這足以說(shuō)明吻合靜脈對(duì)再植成活的重要性，沒有回流，血管危象常造成“撐死”。

吻合2根動(dòng)脈較吻合1根動(dòng)脈出現(xiàn)瘀紫時(shí)間短，2根動(dòng)脈可能存在壓力差時(shí)，其中一根起到回流作用，吻合3根及以上的，壓力差更明顯，自主調(diào)節(jié)更顯著。

單純吻合2條指動(dòng)脈并中節(jié)一側(cè)結(jié)扎，此法結(jié)扎側(cè)壓力低，相當(dāng)于靜脈作用。

1條指動(dòng)脈端端吻合和另1條指動(dòng)脈與指掌側(cè)淺靜脈吻合，此法動(dòng)脈靜脈化，已經(jīng)重新建立靜脈，可以解決回流。

斷指再植回流問(wèn)題的解決對(duì)再植成活有重要意義，在沒有靜脈吻合情況下，術(shù)后1～2 d，靠傷口滲血可解決部分回流，后面常只能針刺放血。我們的經(jīng)驗(yàn)是放血時(shí)間15～30 s時(shí)才出現(xiàn)新鮮血，下一次放血應(yīng)在15～30 min；放血時(shí)間10 s才出現(xiàn)新鮮血，下一次放血時(shí)間應(yīng)在60 min內(nèi)；放血時(shí)間3～5 s才出現(xiàn)新鮮血，下一次放血時(shí)間應(yīng)在120 min內(nèi)。放血不是越多越好，適當(dāng)、正確、恰當(dāng)放血保證斷指血供而又不出現(xiàn)嚴(yán)重瘀滯。

吻合1條指動(dòng)脈并結(jié)扎部分遠(yuǎn)端粗大分支，直接減少供血，符合微型組織需血量少的特點(diǎn)，減少直接被動(dòng)脈大量供血沖垮，導(dǎo)致直接壞死。

指動(dòng)脈側(cè)方血管鏈接皮瓣遠(yuǎn)端皮下筋膜瓣，此法作者在2016年廣東省惠州市顯微外科年會(huì)上做了專題匯報(bào)。此法對(duì)于末節(jié)再植后無(wú)法通血病例、末節(jié)軟組織脫套性缺損病例，利用指動(dòng)脈側(cè)方血管鏈接皮瓣覆蓋掌側(cè)創(chuàng)面、皮下筋膜瓣覆蓋斷指甲床區(qū)（無(wú)甲床組織的筋膜瓣上皮片覆蓋處理），通過(guò)近兩年隨訪跟蹤，發(fā)現(xiàn)甲床存留的病例，后期甲樣組織外觀滿意，皮片區(qū)成活良好。

指端修飾性再造已經(jīng)成為主流，尤其全形修飾再造，可解決完美外觀及功能。

手指末節(jié)斷指損傷采用多種方法行末節(jié)斷指再植，不僅可以擴(kuò)大再植適應(yīng)證，提高斷指再植成活率，亦可獲得良好的外形及功能，是修復(fù)手指離斷及創(chuàng)面覆蓋的一種有效且直接的方法。