王賓

（中國人民解放軍第91中心醫(yī)院 骨三科，河南 焦作 454000）

兒童肱骨干骨折多為單一閉合性骨折，常采用非手術(shù)方法治療，傳統(tǒng)治療手段包括“U”形石膏、手法復(fù)位后行小夾板固定及懸垂石膏固定等［1］。但上述方法存在固定不牢固的缺點(diǎn)，固定后容易再次發(fā)生移位，導(dǎo)致多次復(fù)位，增加患兒痛苦，并且神經(jīng)肌肉損傷發(fā)生率增加，術(shù)后垂腕橈神經(jīng)損傷、骨折端移位肘肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥增加［2］。本研究采用中醫(yī)正骨手法對(duì)肱骨干骨折患兒進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位后采用外固定架固定，既能發(fā)揮中醫(yī)正骨手法的優(yōu)點(diǎn)，又可通過微創(chuàng)手術(shù)固定骨折端，并且不影響肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練。2015年3月-2018年6月，我科采用手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療兒童肱骨干骨折48例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男25例，女23例；年齡4～14歲，平均（8.4±2.6）歲；病程為 3 h～5 d，平均（2.8±2.1）d；其中肱骨中上段骨折12例，中段骨折22例，下段骨折14例。骨折類型：橫斷形23例，長斜形14例，螺旋形11例。其中14例為經(jīng)手法復(fù)位石膏固定后出現(xiàn)再移位，7例伴有軟組織損傷，9例為骨折端移位較大的不穩(wěn)定性肱骨骨折；所有入選患兒均在骨折后2～5 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)確診符合《中醫(yī)骨傷學(xué)》［3］關(guān)于新發(fā)生肱骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡4～14歲；⑶肱骨干骨折時(shí)間≤5 d；⑷損傷類型為閉合性骨折，未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷；⑸患兒家屬知情同意，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨折時(shí)間大于5 d；⑵患兒骨折端存在嵌插軟組織，并且手法不能進(jìn)行松解；⑶合并軟組織缺損、感染及開放性股骨干骨折；⑷前臂多段骨折，并且伴神經(jīng)血管損傷。

1.3 治療方法

1.3.1 手法復(fù)位

根據(jù)患兒的具體情況選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位，麻醉成功后進(jìn)行操作。助手采用寬繃帶穿過患兒患側(cè)腋下向上進(jìn)行反牽引，另一助手緊握患側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)上5.0～10.0 cm處，順勢(shì)向關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端緩慢牽拉，并且逐漸做外展，角度為35°～40°。在C型臂X線機(jī)下顯示骨折端重疊移位糾正完全后，再根據(jù)不同骨折的移位情況進(jìn)行復(fù)位。

肱骨干上段骨折：在持續(xù)牽引的情況下，進(jìn)行牽拉、推擠、提按復(fù)位手法，操作者立于患側(cè)，背向患兒頭部，以雙手拇指向內(nèi)推遠(yuǎn)折端，其余四指向外拉近折端，先對(duì)側(cè)方移位進(jìn)行矯正，矯正完全后，再采用提按法對(duì)前后移位進(jìn)行矯正。在手法復(fù)位肱骨上段骨折時(shí)，如果骨折類型為螺旋形骨折，在手法復(fù)位過程中，施以旋轉(zhuǎn)的力量促使其復(fù)位；如果為粉碎性骨折，進(jìn)行屈肘、旋臂、牽拉、推擠、提按手法復(fù)位。具體操作步驟為：患兒取仰臥位，助手固定患側(cè)上臂上段，另一助手握患兒腕關(guān)節(jié)，使前臂高度旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲成90°，另一助手雙手緊握患兒肘部向遠(yuǎn)端緩慢牽拉，某些患兒采用此法可復(fù)位；若仍存在復(fù)位不良，再采用推擠提按手法使殘留移位得以糾正，此操作的要點(diǎn)為前臂高度旋前及屈肘。復(fù)位成功后，如果前臂中立、伸肘或旋后，骨折端出現(xiàn)向外突出，高度懷疑已經(jīng)出現(xiàn)骨碎片分離［4］。

肱骨干中段骨折：骨折類型多為橫斷形、短斜形骨折，手法復(fù)位良好，采用牽拉、推擠、提按手法可以順利復(fù)位。但如果骨折出現(xiàn)背向槎骨折，在手法復(fù)位時(shí)要進(jìn)行回旋撥槎手法，具體步驟為：患者取仰臥位，一助手緊握患側(cè)上臂上段，另一助手固定前臂，操作者立于患側(cè)，一手緊握患側(cè)近折端，另一手固定肱骨髁部，向內(nèi)側(cè)、外側(cè)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)折端，在接近對(duì)側(cè)時(shí)，助手緩慢牽拉前臂遠(yuǎn)端，與此同時(shí)，操作時(shí)進(jìn)行推擠、提按折端使其順利復(fù)位。

肱骨干下段骨折：患者取仰臥位，患側(cè)屈肘，采用牽拉、推擠、提按復(fù)位手法，助手緊握患側(cè)上臂上段，一助手固定肱骨內(nèi)外上髁部，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°。操作者立于患側(cè)，在持續(xù)牽拉的情況下，于前臂外側(cè)采用兩拇指向內(nèi)按壓近折端，其余四指于前臂內(nèi)側(cè)向外提扳，于此同時(shí)，助手進(jìn)行前臂的旋前，可以復(fù)位完全。

1.3.2 外固定架固定方法

復(fù)位成功后，由助手在患側(cè)維持體位，然后常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)骨折位置及特征，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，確定進(jìn)針點(diǎn)以后，在進(jìn)針點(diǎn)開0.5 cm左右的小切口，在骨折遠(yuǎn)端后外側(cè)和近端前外側(cè)打入4枚螺紋針，確保螺紋針貫通骨干且針尖穿出皮質(zhì)1.0～2.0 mm，不能將螺紋針打入骨骺生長板，逐一檢查后，進(jìn)行透視，見復(fù)位滿意后，進(jìn)行排夾固定，萬向接頭固定連接桿，全程在X線監(jiān)視下進(jìn)行。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h予抗生素預(yù)防感染，將患肢前臂懸吊于胸前，術(shù)后第2天進(jìn)行X線片檢查，以確定手術(shù)效果，第3天逐步進(jìn)行握拳功能訓(xùn)練，2周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，出院后定期復(fù)查，外固定3～4周，根據(jù)肱骨干骨折愈合情況拆除外固定架。

1.5 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)肱骨干骨折術(shù)后患兒進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，分別在術(shù)后第2天、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行肱骨正側(cè)位X線片檢查。觀察記錄患兒骨折的愈合情況。采用肘關(guān)節(jié)功能HSS量表評(píng)分［5］和肩關(guān)節(jié)功能Neer量表評(píng)分［6］對(duì)患兒臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。肘關(guān)節(jié)HSS評(píng)分包括疼痛評(píng)分、功能活動(dòng)評(píng)分，總分為100分，＜60分為較差，60～79分為一般，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)秀；肩關(guān)節(jié)功能Neer量表評(píng)分包括疼痛評(píng)分、活動(dòng)功能評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分及解剖復(fù)位評(píng)分等方面，總分為100分，＜60分為較差，60～79分為一般，80～89分為良好，90～100分為優(yōu)秀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組48例肱骨干骨折患兒復(fù)位后X線檢查顯示：功能對(duì)位29例，解剖對(duì)位19例。48例均成功獲得隨訪。所有患兒骨折Ⅰ期愈合時(shí)間為2～3個(gè)月，平均2.8個(gè)月。治療前及治療后3個(gè)月，患兒肘關(guān)節(jié)HHS量表總評(píng)分比較，功能、疼痛及總評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）；治療前后患兒肩關(guān)節(jié)Neer量表評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表 2）。

3 討論

臨床上，兒童肱骨干骨折時(shí)有發(fā)生，肱骨干骨折后，骨折兩端均鄰近關(guān)節(jié)，難以固定牢靠，骨折愈合過程中，隨著骨折纖維愈合疼痛逐漸減輕，患兒活潑好動(dòng)，容易再次出現(xiàn)骨折端移位［7］。結(jié)合兒童上臂骨折的特征，尋找一種穩(wěn)定的固定方式是關(guān)鍵。

傳統(tǒng)治療兒童肱骨干骨折多采用手法復(fù)位，穩(wěn)定型骨折采用“U”形石膏、小夾板固定及懸垂石膏固定等，但存在舒適性差、需反復(fù)調(diào)整、后期管理困難等缺點(diǎn)。切開復(fù)位聯(lián)合鋼板固定可以保證骨折端復(fù)位良好，早期能夠及時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練，但切開復(fù)位常引起關(guān)節(jié)周圍感染、粘連、骨化、手術(shù)切口瘢痕及二次手術(shù)等缺點(diǎn)［8］。

表1 治療前后患兒肘關(guān)節(jié)HHS功能、疼痛及總評(píng)分比較（±s）

表1 治療前后患兒肘關(guān)節(jié)HHS功能、疼痛及總評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 功能評(píng)分 疼痛評(píng)分 總評(píng)分治療前 13.27±4.19 17.37±4.34 33.28±6.37末次隨訪 43.87±1.58 45.21±2.89 92.08±5.19 t值 4.263 4.014 8.020 P值 0.005 0.002 0.001

表2 治療前后患兒肩關(guān)節(jié)Neer量表評(píng)分比較（±s）

表2 治療前后患兒肩關(guān)節(jié)Neer量表評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 疼痛評(píng)分 功能評(píng)分 活動(dòng)度評(píng)分 解剖復(fù)位評(píng)分 總分治療前 3.35±1.02 11.28±1.86 7.86±1.21 3.02±0.82 24.62±2.77末次隨訪 31.28±2.37 28.34±1.15 23.71±1.32 8.69±0.76 89.25±2.89 t值 5.325 6.942 5.415 3.674 11.085 P值 0.001 0.002 0.001 0.004 0.000

本研究采用手法復(fù)位聯(lián)合外固定架，符合骨科生物學(xué)內(nèi)固定原則（BO）。但在術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)過程中存在多個(gè)注意事項(xiàng)：⑴手法復(fù)位應(yīng)穩(wěn)、巧，在麻醉狀態(tài)下，患兒肌肉松弛，并且肌張力較成年人小，避免用力粗暴，防止用力過大導(dǎo)致軟組織及骨骼損傷，避免神經(jīng)血管損傷。⑵手法復(fù)位不能強(qiáng)求完全解剖對(duì)位，治療肱骨干骨折的原則為恢復(fù)肢體的功能，在不影響肢體功能的前提下，存在適當(dāng)?shù)男狈揭莆?、短縮及成角畸形，不影響患兒的恢復(fù)。⑶外固定架應(yīng)用特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、簡便、固定牢固、無需二次手術(shù)及術(shù)后可早期功能康復(fù)訓(xùn)練［9］；但值得注意的是，外固定架僅在手法復(fù)位后穿針，不能夠采用外固定架調(diào)整復(fù)位，防止造成骨針與應(yīng)面應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)后界面松動(dòng)。此外外固定架骨針需要穿過肌層，易導(dǎo)致針孔滲出、疼痛。在操作過程中需很好地掌握血管神經(jīng)走行，避免誤傷。術(shù)后適時(shí)調(diào)整外固定架，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，根據(jù)X線片骨折愈合情況去除外固定架。

中醫(yī)正骨歷史悠久，療效確切，正骨手法注重“筋骨并重”［10］，這一理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)技術(shù)具有一致性。本研究采用手法閉合復(fù)位聯(lián)合外固定架治療兒童肱骨干骨折，是傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法與微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)合，發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，將手術(shù)創(chuàng)傷盡可能的降低，又可達(dá)到治療的目的。通過對(duì)48例患兒的治療觀察，臨床效果顯著。但是對(duì)于肱骨粉碎性骨折、伴有血管神經(jīng)損傷及骨折斷面嵌插軟組織等情況，不適合手法復(fù)位，應(yīng)及時(shí)改用其他療法。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合外固定架治療兒童肱骨干骨折，具有固定可靠、復(fù)位效果良好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可以作為兒童肱骨干骨折的常用治療方法。