鐘裕新

（東莞市長安醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523000）

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎又稱外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎，是由創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨退化變性和繼發(fā)軟骨增生、骨化為主的病變，其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙［1］。對于早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎采用保守治療可獲得很好的效果，但中晚期治療主要以手術(shù)方法為主［2］。本文主要對創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎采用不同踝關(guān)節(jié)前路融合與內(nèi)固定治療的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年3月我院診治的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎手術(shù)患者80例，隨機分成兩組，對照組40例，男28例，女12例，年齡24～65歲，平均（35.25±2.35）歲；觀察組40例，男27例，女13例，年齡24～62歲，平均（35.05±2.15）歲。兩組均簽署知情同意書。臨床癥狀：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、背伸或跖屈活動度減小，以往患有踝關(guān)節(jié)內(nèi)或鄰近踝關(guān)節(jié)骨折或有軟組織損傷致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，經(jīng)過長期發(fā)展而導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。兩組性別、年齡等一般資料基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組行雙重建鋼板治療，麻醉后從踝上10 cm、小腿正中至舟關(guān)節(jié)垂直水平切開，切開關(guān)節(jié)囊露出距骨頸，將硬化的骨質(zhì)清除干凈，直至露出正常程度的松質(zhì)骨，注意骨質(zhì)保留程度與關(guān)節(jié)面形態(tài)，以保證接觸更多骨面。若有明顯骨缺損，應(yīng)取自體骨填塞。自下而上將平整的距骨頂入脛骨，將踝關(guān)節(jié)定于中立屈曲、外旋5°～10°的后足，向外翻至0°～5°位置，使用克氏針臨時固定。

觀察組采用“海鷗”形鎖定鋼板融合治療，取健側(cè)臥位，踝關(guān)節(jié)墊沙袋，背屈方便手術(shù)。外側(cè)入路沿腓骨下緣下段以弧形切開，近側(cè)延伸至外踝上8 cm處，牽開腓骨肌，骨膜下從腓骨剝離，踝上6～7 cm將腓骨鋸斷，下翻，將踝關(guān)節(jié)裸露出來，縱行切開脛骨骨膜，于脛骨下段外側(cè)面剝離骨膜，清理病灶，切除增生滑膜，將脛骨下和距骨上關(guān)節(jié)面軟骨清除干凈，處理植骨面。腓骨內(nèi)側(cè)鑿粗糙，切腓骨、距骨對應(yīng)軟骨，脛骨外側(cè)修整與切斷下段腓骨大小相同的骨槽，并自其下段刮除部分小塊松質(zhì)骨。術(shù)中盡量糾正原有畸形，腓骨復(fù)位后嵌入脛骨和距骨骨槽，加壓踝關(guān)節(jié)上下，脛距關(guān)節(jié)面緊密接觸后，3～5枚釘內(nèi)交叉固定，松止血帶，放引流條，徹底止血后逐層縫合。

1.3 判斷標(biāo)準及評價標(biāo)準

對比兩組患者生活質(zhì)量，根據(jù)SF-36生活質(zhì)量量表為評價標(biāo)準，評分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好［1］。比較兩組臨床療效相關(guān)指標(biāo)：出血量、手術(shù)時間以及融合時間，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥。使用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)對患者的遠期療效進行評價［1］，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組生活質(zhì)量比較，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05，表1）；兩組手術(shù)時間、融合時間及出血量比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）；兩組遠期療效比較，觀察組顯著好于對照組（P＜0.05，表3）；兩組并發(fā)癥比較，觀察組比對照組低（P＜0.05，χ2=4.5070，表 4）。

表1 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表1 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別 n 軀體活力 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活對照組 40 73.26±4.36 74.58±5.14 73.09±4.35 72.18±5.39觀察組 40 84.83±3.95a86.15±5.41a83.15±4.36a81.36±5.19a t值 12.4380 9.8058 10.3306 7.7593 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 融合時間（d） 出血量（mL）對照組 40 60.35±24.26 115.20±7.15 102.15±25.35觀察組 40 58.30±27.26 103.36±8.25 98.75±27.25

表3 兩組遠期療效比較（n）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

人體的重量主要壓在踝關(guān)節(jié)上，踝關(guān)節(jié)在生物學(xué)上劃分為復(fù)雜關(guān)節(jié)，它具有屈伸功能，同時還能行外展、內(nèi)收和外翻等動作［3］。水平面上的踝關(guān)節(jié)相對不太穩(wěn)定，極易損傷，日常生活中，最常見的是由創(chuàng)傷所引起的踝關(guān)節(jié)炎癥，影響患者的生活和功能［4］。理論上治療踝關(guān)節(jié)炎最有效的方法為踝關(guān)節(jié)置換，但目前條件不夠成熟，踝關(guān)節(jié)融合治療仍作為治療踝關(guān)節(jié)炎的常用方法，能有效減輕患者疼痛，其也是踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的最為有效的補救方法［5］。

雙重建鋼板愈合延遲，可能因術(shù)中鋼板放置對剝離局部組織刺激，影響局部血運造成。鈦合金鋼板與人體骨骼彈性接近，可與組織較好相容，與融合端充分接觸，促進了融合端的愈合［6,7］。

“海鷗”形鎖定鋼板板翼形似海鷗翅膀，主體結(jié)構(gòu)為鎖定孔結(jié)構(gòu)，應(yīng)用時更易對鋼板遠端及側(cè)支進行裁剪，在設(shè)計上優(yōu)于雙重建鋼板。“海鷗”形鎖定鋼板的優(yōu)點：⑴術(shù)中以踝關(guān)節(jié)融合角度為依據(jù)對鋼板進行合理預(yù)彎，調(diào)整鋼板頭部及側(cè)支置釘位置，可有效避免將螺釘置入確定融合處的關(guān)節(jié)腔；⑵在完成置釘操作后，可對螺釘固定進行多方向調(diào)整，從前方包繞距骨，增強融合端固定效果；⑶術(shù)中可依據(jù)具體接觸面積、融合位置及所需融合關(guān)節(jié)數(shù)對鋼板進行剪裁或塑形，減輕對非融合關(guān)節(jié)的損傷，安全性更高。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組生活質(zhì)量與對照組相比得到明顯提高，可有效防止其并發(fā)癥的發(fā)生，但兩組的手術(shù)時間、術(shù)后融合時間及術(shù)中出血量沒有明顯差異，表明不同踝關(guān)節(jié)前路融合內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎臨床效果均良好，其中“海鷗”形鎖定鋼板融合治療比雙重建鋼板融合可明顯改善患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]其原因：“海鷗”形鎖定鋼板是以鎖定孔結(jié)構(gòu)為主，在手術(shù)中可對遠端和側(cè)支剪裁并折彎進行塑形，依據(jù)患者的踝關(guān)節(jié)融合度合理預(yù)彎，調(diào)整鋼板角度及側(cè)支釘方向，避免其與關(guān)節(jié)融合［5,8］?！昂ｚt”形鎖定鋼板置釘后行多方向螺釘固定包繞至前方，對距骨增加其固定融合度。此外，其切跡低，能依據(jù)融合接觸面、位置和需融合關(guān)節(jié)數(shù)塑形與剪裁，避免對非融合關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響。

綜上所述，“海鷗”形鎖定鋼板與雙重建鋼板治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，治療效果均良好，但“海鷗”形鎖定鋼板方案的并發(fā)癥更少，具安全性，且預(yù)后生活質(zhì)量更高，在臨床上具有一定應(yīng)用價值。