何為衛(wèi)，丁小珩，伍豫軍，劉乾明，程小強(qiáng)，吳建軍

(1.內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 手足外科，四川 內(nèi)江 641000；2.中國(guó)人民解放軍第970醫(yī)院 手外3科，山東 青島 266071）

錘狀指又名棒球指，分為單純伸肌腱止點(diǎn)撕脫及伴撕脫骨折塊兩類。Wehbe和 Schneider按損傷程度將帶有撕脫骨折塊的錘狀指分為三型，每個(gè)分型又分為三個(gè)亞型，并建議ⅡB和ⅡC型行手術(shù)治療。2014年3月-2016年7月，本組根據(jù)損傷機(jī)制和特點(diǎn)設(shè)計(jì)使用新型拉力鋼絲法治療ⅡB和ⅡC型錘狀指，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男8例，女10例；年齡18～49歲，平均（33.3±9.9）歲。根據(jù) Wehbe-Schneider 分型［1］：ⅡB型15例，ⅡC型9例，均為閉合性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～16個(gè)月，平均（4.0±3.9）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)取“S”或“Y”形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露伸肌腱止點(diǎn)損傷部位。對(duì)撕脫骨塊復(fù)位后于該骨塊附著伸肌腱兩側(cè)用7號(hào)針頭打孔預(yù)備，并將18號(hào)長(zhǎng)度的細(xì)鋼絲線兩端由指背側(cè)向指腹側(cè)從預(yù)備的小孔中穿出并拉緊，以直徑1 mm的克氏針縱行固定患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于過(guò)伸位，并將穿出的鋼絲拉緊后懸掛固定于折彎帶橡皮塞的克氏針末端上(圖1)。術(shù)后2周傷口拆線，6周左右拆除遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)內(nèi)固定鋼針并逐漸進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 手術(shù)示意圖

2 結(jié)果

本組18例均獲得4～10個(gè)月隨訪，平均（6.9±2.3）個(gè)月。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲角度為60°～90°，平均（72.2°±8.3°），最終遠(yuǎn)指間伸直丟失角度為5°。根據(jù)Crawford功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)完全的屈伸活動(dòng)范圍，無(wú)痛；良：完全屈曲活動(dòng)，無(wú)痛，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直丟失角度為0°～10°；可：輕度屈曲丟失，無(wú)痛，伸直丟失角度10°～25°；差：屈曲活動(dòng)障礙，持續(xù)疼痛。本組優(yōu)13例，良4例，可1例。僅1例存在指甲畸形，余未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。所有患者克氏針及鋼絲固定良好，針孔無(wú)感染、斷裂。

典型病例：患者 男，39歲，右中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)外傷后錘狀指畸形1個(gè)月。行抽出鋼絲伸肌腱止點(diǎn)重建治療，術(shù)后6周拔除克氏針，行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，患指功能按Crawford評(píng)定為優(yōu)（圖2-7）。

3 討論

手指伸肌腱在末節(jié)指骨止點(diǎn)附近與關(guān)節(jié)囊結(jié)合，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)，由于屈曲方向的暴力作用常出現(xiàn)肌腱止點(diǎn)的指骨基底部骨折或Ⅰ區(qū)伸肌腱的斷裂，損傷后表現(xiàn)為錘狀指，手指末節(jié)無(wú)法主動(dòng)伸直，屈曲畸形［2］。目前，手術(shù)治療主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及閉合復(fù)位內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定主要有改良鋼絲抽出縫合法、克氏針固定法及AO微型鉤板治療［3-6］。另外，功能訓(xùn)練時(shí)，拔除克氏針后即行主動(dòng)伸遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以及被動(dòng)屈曲訓(xùn)練，被動(dòng)屈曲訓(xùn)練時(shí)應(yīng)保持掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直，以防止肌腱止點(diǎn)再次斷裂［7］。手指末節(jié)壓砸傷、挫傷、電鋸傷、末節(jié)止點(diǎn)小塊撕脫骨折或單純止點(diǎn)撕脫而形成的錘狀指；閉合性Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷或伴基底小塊撕脫性骨折，經(jīng)傳統(tǒng)外固定術(shù)6～8周后無(wú)法糾正出現(xiàn)的錘狀指畸形；同時(shí)均伴有肌腱缺損為本術(shù)式的適應(yīng)證［8］。

目前國(guó)內(nèi)有用雙微型骨錨重建修復(fù)指伸肌腱止點(diǎn)［9］，但與抽出鋼絲法相比，無(wú)論手術(shù)時(shí)間、復(fù)雜程度以及手術(shù)費(fèi)用，后者均占明顯優(yōu)勢(shì)。但筆者進(jìn)行此類手術(shù)數(shù)量較少，相關(guān)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)及研究并不完善，該手術(shù)更遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

圖2 術(shù)前

圖3 術(shù)前X線片

圖4 術(shù)后

圖5 術(shù)后X線片

圖6 術(shù)后6周

圖7 術(shù)后6周