王闖，官義，焦坤，張偉

(盤錦市中心醫(yī)院 骨外科，遼寧 盤錦 124000）

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，手指開放性損傷發(fā)生率明顯增高，并且常伴有皮膚軟組織缺損。而手指末節(jié)缺損作為手外科急診常見的損傷，其正確的修復(fù)方法對于手功能和外觀的恢復(fù)至關(guān)重要［1,2］。臨床對于手指末節(jié)皮膚軟組織缺損常采用植皮、局部轉(zhuǎn)移皮瓣等方法，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險大，還常出現(xiàn)供區(qū)瘢痕增生、受區(qū)感覺恢復(fù)差等問題。

富血小板血漿（p1ate1et-rich p1asma，PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的富含血小板的血漿濃縮物，其主要成分是高濃度的血小板、纖維蛋白和白細(xì)胞［3］。20世紀(jì)90年代初，Whitman等［4］和Marx等［5］率先將其應(yīng)用于骨組織的臨床修復(fù)。劉宸等［6］研究顯示，PRP可顯著加快細(xì)胞新陳代謝，降低細(xì)胞凋亡率，從而刺激未成熟細(xì)胞合成膠原纖維，促進創(chuàng)面再生修復(fù)［7］。2014年12月-2016年12月，我們采用自體富血小板血漿治療手指末節(jié)皮膚軟組織缺損20例，取得了良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡42～64歲，平均53歲。指別：拇指8例，示指6例，中指4例，環(huán)指2例。指端缺損面積為0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.2 cm，其中6例伴骨外露，均伴不同程度的甲床損傷。致傷原因：碾軋傷10例，利器割傷6例，重物砸傷4例。傷后就診時間為0.5～4.0 h，均無合并傷。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)創(chuàng)面缺損大小，取患者20～50 mL外周血，使用離心設(shè)備將所取外周血進行離心，離心時間為10 min，轉(zhuǎn)速為2 000 r/min，待外周血分離出血清后，吸取離心管內(nèi)全部的上清液，將其移至另一離心管中，待該離心管內(nèi)部血清平穩(wěn)后進行二次離心操作，同樣離心時間10 min，轉(zhuǎn)速為2 000 r/min。經(jīng)過二次離心，離心管中會出現(xiàn)明顯的分層，其上層清液為患者貧血小板血漿，下層清液則為血小板濃縮物，使用針管吸取離心管中3/4的上層清液并舍棄，將離心管中剩余漿液搖勻，完成富血小板血漿制作［8］。

制作富血小板血漿間歇，在指根神經(jīng)阻滯麻醉下行患指清創(chuàng)術(shù)，伴有甲床損傷的予無損傷線修復(fù)甲床，伴有骨外露且通過拉攏縫合周圍軟組織無法覆蓋的，用咬骨鉗咬除外露骨質(zhì)，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修剪變性組織及創(chuàng)緣，徹底止血。創(chuàng)面清創(chuàng)及富血小板血漿準(zhǔn)備充分后，使用凝血劑將富血小板血漿制成凝膠，覆蓋于手指末節(jié)缺損區(qū)域，美皮康敷料膜（產(chǎn)自丹麥康樂保）予以封閉。美皮康敷料膜是一種纖薄而極為舒適的泡沫輔料，它可以吸收滲液，維持潮濕的傷口環(huán)境，并且可以根據(jù)傷口的形狀及部位任意裁剪，使用起來極為方便。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以預(yù)防感染、止痛等對癥支持治療，1周拆除敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況，持續(xù)美皮康敷料膜覆蓋，3～5 d更換一次，直至創(chuàng)面完全愈合。一次PRP治療效果可持續(xù)1～1.5個月，若連續(xù)兩次換藥創(chuàng)面無明顯變化或修復(fù)速度減緩，可再次行PRP治療，效果更佳。

2 結(jié)果

本組20例手指末節(jié)皮膚軟組織缺損均獲得完全修復(fù)，修復(fù)時間為45～60 d，平均52.5 d，較自然愈合創(chuàng)面時間明顯縮短。20例均獲得隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6.5個月，無明顯瘢痕，兩點辨別覺為3～4 mm，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)活動自如。

典型病例：患者 女，43歲，重物砸傷致左手第2指末節(jié)部分缺損2 d。急診行左手第2指清創(chuàng)術(shù)，缺損面積約0.8 cm×0.5 cm，制備富血小板血漿覆蓋缺損區(qū)域，予美皮康敷料膜封閉。予頭孢一代抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后1周拆除敷料見創(chuàng)面愈合良好，繼續(xù)美皮康敷料包裹，每3～5日更換敷料，術(shù)后1.5個月，患者創(chuàng)面完全愈合，無明顯瘢痕，兩點辨別覺為3 mm，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)活動度良好（圖1-4）。

3 討論

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)后1周創(chuàng)面

圖3 術(shù)后1個月創(chuàng)面

圖4 術(shù)后6個月創(chuàng)面

手指末節(jié)包括指腹、指骨、指甲及其支持結(jié)構(gòu)，手指末節(jié)缺損為手外科急診常見損傷，多見于切割傷、擠軋傷、燒傷、撕脫傷以及腫物切除后皮膚軟組織缺損等［9，10］。手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的理想治療效果是盡可能地保留理想的感覺及運動功能，同時盡可能保留患指的長度及外觀。臨床常用的修復(fù)方法有植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣、殘端修整等，植皮與皮瓣手術(shù)風(fēng)險相對較大，且常遺留局部感覺減退、瘢痕增生、色素沉著等問題，而殘端修整無法保留患指長度，影響功能及運動，無法達(dá)到滿意的治療效果。

研究顯示，PRP中含有的血小板一旦被激活，α顆粒即會釋放出大量血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、胰島素樣生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子等多種生長因子，以調(diào)控創(chuàng)面組織的修復(fù)過程［11］；同時，PRP中含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可清除局部病原體和局部壞死組織，大大增強局部抗感染能力；PRP含有大量纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好支架，還可收縮創(chuàng)面，促進凝血，刺激組織再生，促進傷口閉合［12-14］。富血小板血漿也能夠激活創(chuàng)面上的生長因子受體活性，加速創(chuàng)面的修復(fù)。富血小板血漿修復(fù)軟組織創(chuàng)面，包括急性傷口和慢性傷口、糖尿病難治性潰瘍傷口等，在動物實驗和臨床治療中都顯示出了顯著的修復(fù)效果［15-18］。

本組20例急性創(chuàng)傷致手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的患者，在急診清創(chuàng)+PRP治療后，均獲得滿意的療效，創(chuàng)面完全愈合，無明顯瘢痕，兩點辨別覺為3～4 mm，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)活動度良好。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)方法，PRP修復(fù)手指末節(jié)缺損有良好的效果與優(yōu)勢，該方法能最大程度地保留手指末節(jié)的感覺及運動功能，同時盡可能地保留患指的長度，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險小，效果滿意，具備顯著的臨床應(yīng)用效果。