何建平，朱澤興，馬東印，周自廣，劉愛(ài)華，底垚宗

(1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院 骨科，北京 101200；2.中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，北京 100088）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在創(chuàng)傷骨科中為常見(jiàn)損傷，在肩部損傷中約占12%［1］，在全身骨關(guān)節(jié)脫位中占4%～6%［2］，由于其發(fā)病率高，且發(fā)病后對(duì)患肢功能影響大，因此如何更好地治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位引起更多骨科學(xué)者的關(guān)注。鎖骨鉤鋼板曾一度被廣大學(xué)者推崇為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方案，但其存在的一些并發(fā)癥亦引起大家關(guān)注［3］。因此學(xué)者們對(duì)同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位亦做了相關(guān)研究報(bào)道［4］，但對(duì)兩種治療方案的效果比較卻鮮有報(bào)道。在此基礎(chǔ)上，本文對(duì)我院2013年8月-2017年12月收治的29例分別采用AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療18例，同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療11例的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年8月-2017年12月我院收治的29例RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。其中男22例，女7例；年齡23～59歲，平均36.7歲。按患者自愿選擇手術(shù)方案，分為A組及B組（A組為鎖骨鉤鋼板固定組18例，B組為同種異體肌腱重建喙鎖韌帶組11例），分別對(duì)A、B兩組研究對(duì)象進(jìn)行9～36個(gè)月隨訪，對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、手術(shù)側(cè)的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分進(jìn)行比較分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～60周歲，受傷前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；⑵新鮮閉合性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者（具體發(fā)病時(shí)間≤3周）；⑶診斷為RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位，且不伴有同側(cè)肩部其他損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＜18周歲或＞60周歲；⑵陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位（具體發(fā)病時(shí)間＞3周）；⑶診斷為RockwoodⅢ型以下的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；⑷伴有同側(cè)的肩部其他損傷，如肩袖損傷、肩胛骨骨折、鎖骨遠(yuǎn)端骨折等；⑸患有精神障礙或精神疾病不能配合治療者。

1.3 治療方法

鎖骨鉤鋼板固定組（A組）：術(shù)中采取鎖骨外側(cè)切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，適當(dāng)清理肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷的韌帶及破裂的關(guān)節(jié)盤(pán)，按壓鎖骨外側(cè)使肩關(guān)節(jié)解剖復(fù)位嵌合緊密，將鎖骨鉤鋼板的鉤部勾于肩峰后側(cè)，利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，鎖骨外側(cè)予5枚鎖定螺釘固定。

同種異體肌腱重建喙鎖韌帶組（B組）：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)起自肩峰向內(nèi)喙突方向弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，適當(dāng)清理肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷的韌帶及破裂的關(guān)節(jié)盤(pán)，剝離鎖骨遠(yuǎn)端下方部分軟組織，切開(kāi)部分胸大肌筋膜，顯露喙突，將肋骨鉤自喙突穿過(guò)，用兩根2號(hào) Ethibond線從喙突下方穿出備用，分別于鎖骨遠(yuǎn)端喙鎖韌帶止點(diǎn)處鉆兩孔，用其中1根Ethibond線引導(dǎo)編織好的同種異體肌腱跨過(guò)喙突基底，肌腱兩端分別自鎖骨遠(yuǎn)端骨道內(nèi)引入；另外1根Ethibond線兩端穿過(guò)鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔處打結(jié)固定，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，拉緊韌帶，交叉縫合固定，肌腱兩端纏繞鎖骨遠(yuǎn)端打結(jié)、縫合固定牢固。

術(shù)后兩組均給予胸肩吊帶固定3周，指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后8周患者逐漸恢復(fù)正常功能活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～36個(gè)月。就兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、手術(shù)側(cè)的Constant-Mur1ey肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、血管和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪9～36個(gè)月，平均15個(gè)月。A組術(shù)后6～12個(gè)月拆除內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板后，A、B兩組均未見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位及半脫位，肩關(guān)節(jié)外形正常。對(duì)A、B兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、手術(shù)側(cè)的Constant-Mur1ey肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1，圖 1-4）。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為上肢損傷中較為常見(jiàn)損傷，常見(jiàn)于摔傷、運(yùn)動(dòng)損傷、車(chē)禍傷、意外墜落等。肩鎖關(guān)節(jié)其實(shí)質(zhì)是微動(dòng)的滑膜關(guān)節(jié)，同時(shí)又是一個(gè)不典型的球窩關(guān)節(jié)，具有三維空間的活動(dòng)范圍，主要有上下、前后、旋轉(zhuǎn)三種基本運(yùn)動(dòng)形式。其運(yùn)動(dòng)中心位于肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶之間，形成一種特殊的運(yùn)動(dòng)機(jī)制［5］。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖韌帶和由外側(cè)的斜方韌帶和內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶組成的喙鎖韌帶及周?chē)M織。目前臨床較常用的Rockwood分型比較符合病理解剖，Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶扭傷，常引起半脫位；Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25%～100%；Ⅳ型：Ⅲ型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時(shí)伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方??；Ⅴ型：Ⅲ型伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加100%～300%，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型伴鎖骨外側(cè)端向下脫位，位于喙突下，此類(lèi)型相當(dāng)罕見(jiàn)。其中RockwoodⅠ、Ⅱ型可行非手術(shù)治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 型應(yīng)手術(shù)治療，Ⅲ型的治療目前尚存在爭(zhēng)議。

圖1,2 A組術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖3,4 B組術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X線片

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能及VAS評(píng)分比較（n）

鎖骨鉤鋼板作為一種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用的手段得到許多學(xué)者的認(rèn)可［6,7］，利用鎖骨肩峰端的鋼板固定和肩峰下的鉤板形成的杠桿作用，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，可有效地固定肩鎖關(guān)節(jié)，能夠?yàn)閿嗔训募珂i韌帶和喙鎖韌帶提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的軟組織修復(fù)環(huán)境，并不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，保持關(guān)節(jié)的生理微動(dòng)，支持早期鍛煉。但短期內(nèi)存在肩關(guān)節(jié)慢性疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限及鋼板斷裂的可能，建議及早取出［8］，因此增加了二次手術(shù)創(chuàng)傷及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

喙鎖韌帶作為上肢的懸吊系統(tǒng)，在阻止鎖骨向上移位中起到至關(guān)重要的作用，因此在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，重建喙鎖韌帶，對(duì)其生物力學(xué)性能恢復(fù)是非常必要的。喙鎖韌帶的重建手術(shù)方法有多種，近年來(lái)隨著生物力學(xué)、生物材料的研究發(fā)展，在肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的治療上有許多的選擇方案。其中，肌腱移植無(wú)疑在恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其中人體可供選擇的自體重建材料有掌長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)腕屈肌肌腱、聯(lián)合腱外側(cè)半肌腱、髂脛束、腓骨長(zhǎng)肌腱等。使用自體游離肌腱可以避免免疫排斥和疾病的傳播，自體游離肌腱在體內(nèi)經(jīng)過(guò)細(xì)胞壞死、血管再生、細(xì)胞增殖、韌帶重塑四個(gè)階段。肌腱愈合后可形成永久結(jié)構(gòu)，減少遠(yuǎn)期失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)切取自體肌腱可能造成供區(qū)損傷并引起相應(yīng)的功能障礙。Lawhorn KW等［9］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)低溫及消毒處理后的同種異體肌腱極少引起排斥反應(yīng)，且和自體肌腱有相似的手術(shù)效果。同時(shí)我國(guó)常青等［10］在使用異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位亦取得了滿(mǎn)意的效果。因此同種異體肌腱重建喙鎖韌帶被越來(lái)越多的學(xué)者用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療。

本研究在隨訪中未發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板斷裂、肩峰溶解、取出內(nèi)固定后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥，在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)側(cè)的Constant-Mur1ey肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS等指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且喙鎖韌帶重建較鎖骨鉤鋼板可減少二次取出內(nèi)固定的創(chuàng)傷，且可最大程度恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。但是本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間尚短，我們將繼續(xù)堅(jiān)持隨訪，擴(kuò)大樣本量，以得到更加科學(xué)合理的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床治療。