張年翁，汪懷樹，林鶴，韓兵，魏金永，許睿，楊柳春，馬兆峰

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 蕪湖手足醫(yī)院 手足外科，安徽 蕪湖 210009）

2012年1月-2018年6月，我科對收治的手背中小面積皮膚軟組織缺損患者，采用骨間背皮瓣逆行修復(fù)［1，2］，手術(shù)一次完成，術(shù)后感覺功能恢復(fù)良好，皮瓣質(zhì)地和色澤與受區(qū)邊界相近，無明顯臃腫，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡28～56歲，平均43歲。致傷原因：機(jī)械碾軋傷4例，重物壓砸傷2例。其中4例Ⅰ期清創(chuàng)持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d創(chuàng)面清潔后，行骨間背島狀皮瓣修復(fù)；另2例待皮膚軟組織壞死，界限清晰后，手術(shù)徹底擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)面無感染跡象，行骨間背島狀背皮瓣修復(fù)。創(chuàng)面面積：3.2cm×4.5 cm～4.0 cm×6.2 cm，皮瓣切取面積比創(chuàng)面面積增加20%。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前詢問患者患肢前臂中遠(yuǎn)1/3有無外傷史，并檢查有無手術(shù)、外傷瘢痕及瘢痕深淺，綜合判斷是否傷及骨間后血管及遠(yuǎn)側(cè)骨間前后血管交通支，若有損傷，放棄本手術(shù)方法，改用其他手術(shù)方法。

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶下徹底清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，修剪皮緣，盡量找出創(chuàng)面兩側(cè)可供接合的橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)腕背支，創(chuàng)面用0.1%苯扎氯胺溶液浸泡5 min，3%雙氧水、生理鹽水沖凈，更換單巾及無菌手套。對伴有骨、肌腱損傷者，臨時(shí)原位固定，待皮瓣成活，傷口愈合良好，3個(gè)月后行植骨、肌腱移植術(shù)，期間適當(dāng)主、被動(dòng)活動(dòng)患肢各關(guān)節(jié)。

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)清創(chuàng)后的創(chuàng)面大小，在前臂中段后側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣連線即尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌間隙體表投影為軸線；尺骨莖突上2.5～3.0 cm與軸線交點(diǎn)（A點(diǎn)）為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；蒂長度以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面周緣最近點(diǎn)（B點(diǎn)）距離+0.5 cm，即AB+0.5 cm=AC，實(shí)際以皮瓣切取后置于創(chuàng)面，蒂部無張力、無松弛為宜。

皮瓣切?。合扔诘俨科つw、皮下逐層切開，尺側(cè)腕伸肌和小指固有伸肌間隙徹底顯露血管蒂，待血管蒂顯露清楚后，從橈尺側(cè)切取皮瓣。皮瓣近側(cè)前臂后側(cè)皮神經(jīng)游離適當(dāng)長度予以切斷，以備和橈神經(jīng)淺支或尺神經(jīng)腕背支相接合，注意保留血管蒂與皮瓣的延續(xù)性。肌間隙分開后，保護(hù)皮瓣段血管與皮瓣相連性，勿損傷骨間后神經(jīng)分支及穿出點(diǎn)（旋后肌淺深層間），顯露出血管穿出點(diǎn)（旋后肌下緣與拇長展肌上緣），如有返支，注意保護(hù)，皮瓣切取較大時(shí)，必須保留，否則皮瓣遠(yuǎn)側(cè)部分壞死，皮瓣尺橈側(cè)“會師”后，游離血管蒂，結(jié)扎無關(guān)小血管，游離至接近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面周緣最近點(diǎn)連線（AB），皮下兩側(cè)適當(dāng)剝離約1.0 cm，形成“明道”，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，調(diào)整好蒂部，至松緊適宜，蒂部旋轉(zhuǎn)角度小于180°，為160°～170°，神經(jīng)側(cè)方對應(yīng)接合（無神經(jīng)可供接合者，只能直接縫合，因皮瓣薄，日后可恢復(fù)部分感覺），創(chuàng)緣對應(yīng)縫合。供區(qū)取大腿近段內(nèi)側(cè)帶真皮下血管網(wǎng)植皮，打包加壓。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)、切取示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后防止蒂部受壓，觀察皮瓣血運(yùn)，每4小時(shí)1次；皮瓣局部保暖；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；靜脈滴注低分子右旋糖酐-40注射液500 mL/d（未成年人另根據(jù)體重計(jì)算），改善血運(yùn)，降低血黏度及擴(kuò)容，不需擴(kuò)血管藥；患肢需掌側(cè)石膏托固定休息位15 d，早期即開始康復(fù)訓(xùn)練，傷口愈合后，逐漸增加腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練力度；住院期間絕對禁煙；術(shù)后7 d內(nèi)臥床活動(dòng)，期間不習(xí)慣臥床大小便者，可平拖患手約心臟水平高度，下床大小便。

2 結(jié)果

本組皮瓣均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥。4例獲隨訪，隨訪時(shí)間平均12個(gè)月，手背皮瓣色澤、質(zhì)地、外觀與受區(qū)邊界相近，無明顯臃腫，兩點(diǎn)辨別覺 1.2～1.4 cm，平均 1.3 cm（圖 2-7）。

圖2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖4 術(shù)后10 d受區(qū)外觀

圖5 術(shù)后10 d供區(qū)外觀

圖6 術(shù)后1年外觀

圖7 術(shù)后1年外觀

3 討論

手背皮膚軟組織缺損時(shí)，臨床常采用如下皮瓣修復(fù)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)［3-7］。腹部帶蒂皮瓣：術(shù)后需要制動(dòng)患肢腕、肘、肩關(guān)節(jié)，被制動(dòng)關(guān)節(jié)早期不能得到有效的功能康復(fù)訓(xùn)練，易致關(guān)節(jié)及組織腫脹；后期關(guān)節(jié)粘連、攣縮，活動(dòng)范圍減小，而致功能障礙；另需二次手術(shù)斷蒂甚至再次皮瓣整形，且皮瓣易色素沉著，外觀、質(zhì)地及感覺均較差，不耐磨，易潰瘍。足背游離皮瓣：對足損傷甚大，手術(shù)范圍大；需具有過硬的顯微外科技術(shù)，手術(shù)歷時(shí)長；后期足背側(cè)中段長期不愈合，或愈合后穿鞋反復(fù)破潰。股前外側(cè)皮瓣：技術(shù)要求高，手術(shù)范圍大，手術(shù)歷時(shí)長，適用于缺損面積大者，要求醫(yī)者顯微外科技術(shù)精湛［8］。橈動(dòng)脈鼻煙窩穿支皮瓣：近腕部，皮下組織及肌肉組織少，功能區(qū)，切取后瘢痕明顯，嚴(yán)重影響外觀及功能，且提供皮瓣面積較小。旋髂淺游離皮瓣：對皮瓣切取及顯微外科吻合技術(shù)要求高，且血管有變異。

骨間背側(cè)逆行島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)范圍小，手術(shù)時(shí)間短，皮瓣薄，接近手背皮膚軟組織外觀和質(zhì)地；⑵后期感覺恢復(fù)良好，不影響患肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)非隱蔽區(qū)；⑵皮瓣切取面積有限；⑶文獻(xiàn)報(bào)道有血管變異，本組6例未見血管變異。應(yīng)用骨間背逆行島狀皮瓣修復(fù)手背中小面積皮膚軟組織缺損是一種簡單、損傷小、效果良好的方法，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。