張繼朝，鄭大偉，魏英華，胡俊生，朱輝，壽奎水

(徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221004）

不同地區(qū)工業(yè)自動化的發(fā)展水平存在一定差異，部分行業(yè)仍有大量手工業(yè)勞動者，導致出現(xiàn)各種各樣的手部損傷［1-3］，手部高壓注射傷就是其中一種相對少見的臨床損傷［4］，若治療不及時或漏診，會造成較高的截指率，而導致嚴重后果［5-7］。我院2017年1月-2018年4月共收治該類患者18例，早期在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，可明顯提高患指成活率，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男12例，女6例；年齡39～52歲，平均41歲。受傷部位：示指9例，中指7例，小指2例，均位于指腹。注射物為油漆16例，黃油2例。受傷至就診時間：1.5 h～7 d，6 h內13例，3 d內1例，7 d內4例。其中受傷3 d以上的患者在外院治療，因感染轉入我院治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均為高壓注射傷，傷口較小，約0.3 cm，可見一空洞，位于指腹，受傷部位及近遠端腫脹、壓痛，部分傷口內可見油漆狀物?；贾钢鲃蛹氨粍踊顒訒r疼痛，指端血運差，指腹張力高。其中受傷3 d的患者入院時患指腫脹，可見張力性水皰，患指暗紫，指溫低，血運差，傷口內可擠出膿液。X線片可見高密度影或不顯影，根據(jù)注射物的性狀而不同。

1.3 治療方法

本組患者入院后均常規(guī)拍攝X線片，行常規(guī)檢查及術前準備。

急診在臂叢神經阻滯麻醉、氣囊止血帶下行切開清創(chuàng)術。抬高患肢不驅血，防止異物沿組織間隙向近端擴散?！癦”形向傷口近遠端切開皮膚及皮下組織層，距離根據(jù)術中所見油漆擴散部位而定，切開長度應大于擴散部位，以保證清理干凈；因油漆屬于刺激性化學物質，因此油漆傷患者切開傷口后均可聞及刺激性味道；油漆傷患者可見油漆呈固體或凝膠狀，黃油傷患者切開傷口后組織性狀無變化；肉眼下清除大塊及大部分油漆或黃油，因注射受傷時注入體內的油漆或黃油均為液體，所以血管、神經及肌腱周圍均被不同程度的包裹，待大塊異物被清除后，再移至十倍顯微鏡下進行顯微清創(chuàng)；鏡下采用顯微器械清除血管、神經外膜上覆蓋的油漆及黃油等異物，污染明顯時可剔除血管外膜、神經外膜，獲得徹底清創(chuàng)。術中生理鹽水反復清洗，清創(chuàng)后松止血帶，創(chuàng)面Ⅰ期不閉合，后期換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況后期再次清創(chuàng)或直接縫合或皮瓣修復創(chuàng)面。

2 結果

本組于受傷6 h內就診的13例因早期使用顯微鏡清創(chuàng)較徹底，Ⅱ期清創(chuàng)縫合后均成活，未做皮瓣修復；1例3 d后來院就診因傷口感染，予皮瓣移植修復，創(chuàng)面成活；余4例因患指清創(chuàng)距受傷時間均超過3 d，傷口感染致指體缺血壞死，截指后行殘端修整。傷口愈合后14例出院，4例在院行康復訓練，因肌腱粘連、瘢痕攣縮，患指屈伸功能較正常差。根據(jù)TAM系統(tǒng)評定法［8］評定患指功能：優(yōu)9例，良3例，可1例，差1例。

典型病例：患者 男，41歲，工作時不慎被噴漆槍將油漆注入左示指近節(jié)指腹。術前查體：左示指近節(jié)指腹掌側見一綠豆大小傷口，創(chuàng)緣不齊，挫傷污染重，傷口內可見出血及油漆殘留。左手掌中遠段橈側壓痛，左示指指體稍腫脹、壓痛，顏色暗紅，毛細血管反應遲緩，感覺減退，主動伸屈活動受限。急診在臂叢神經阻滯麻醉下行清創(chuàng)手術，先肉眼清創(chuàng)，然后于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，術后傷口敞開引流，予預防感染換藥治療。術后7 d傷口滲出減少，行清創(chuàng)縫合后，傷口順利愈合，拆線后行功能康復訓練。隨訪12個月，手指掌指關節(jié)活動自如，近指間關節(jié)屈曲70°，遠指間關節(jié)屈曲45°，示指伸直0°，感覺恢復S3+，功能按TAM系統(tǒng)評定法評定為優(yōu)（圖1-10）。

圖1 左示指高壓注射傷

圖2 術前X線片

圖3 術中切開掌側

圖4 術中切開背側

圖5 清創(chuàng)后切口

圖6 顯微鏡下血管外膜清創(chuàng)

圖7 術后X線片

圖8-10 術后12個月外觀及功能恢復情況

3 討論

手部高壓注射傷是臨床上較少見的一種外傷性疾病，易漏診或誤診而造成截指的嚴重后果。在高壓力下注入物沿組織間隙向近端及遠端擴散，周圍組織會在高壓下受沖擊損傷；組織間隙內充填大量異物，筋膜室高壓對周圍的組織造成缺血性損傷［9］；注入物多為油漆及黃油等化學物質，具有強烈的腐蝕性，對血管、神經的腐蝕隨時間延長而加劇，導致血管外膜被包裹，隨注入物的凝固而使血管彈性喪失，血管內膜受損形成血栓，導致患指缺血甚至壞死。有文獻報道高壓化學品注射傷造成的肢體壞死率可達16%～48%［10］。以往的治療方法常導致異物清創(chuàng)不徹底，繼發(fā)感染、血栓；或盲目清創(chuàng)，損傷血管，影響血運；或因對此種損傷認識不夠而漏診，延誤治療，導致指體感染壞死，甚至截指。

本組病例在顯微鏡下早期清創(chuàng)，保指成功率達到78%，較以往文獻報道顯著提高，說明顯微外科治療此損傷可顯著提高保指成功率。

3.1 顯微外科治療手指高壓注射傷的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴顯微鏡下清創(chuàng)，可剔除外膜，徹底清除血管、神經外膜上覆蓋的油漆異物，可防止血管、神經被殘存的油漆長時間腐蝕而發(fā)生炎性反應導致血管栓塞，手指壞死；⑵顯微鏡下清創(chuàng)，采用顯微器械操作可減少對血管、神經的大幅度牽拉，有效保護血管、神經組織，減少血管痙攣的發(fā)生。

缺點：⑴顯微鏡下清創(chuàng)耗時較長，增加手術時間及醫(yī)生的勞動強度；⑵要求手術醫(yī)生具備一定的顯微外科操作經驗，對術者的鏡下操作技術要求較高。

3.2 手術注意事項

⑴早期、徹底清創(chuàng)可有效降低傷指壞死率，利于手指功能的恢復。油漆隨著時間延長會凝固、干燥，黃油則始終保持凝膠狀，如粘附在血管神經外膜周圍可在顯微鏡下清創(chuàng)，剔除外膜可盡量保持血管神經的完整性，發(fā)現(xiàn)血管神經損傷可Ⅰ期修復，保障指體的血運及神經功能的恢復。若延遲手術，因周圍組織受異物化學性刺激，術后3～5 d傷口感染炎性滲出腫脹明顯，有時會出現(xiàn)血管栓塞情況，此時不建議行血管吻合或移植修復，即使修復血管，也易形成血栓，導致指體壞死。本組在傷后6 h內清創(chuàng)的13例均保指成功，1例傷口感染的患者，經清創(chuàng)、皮瓣移植修復后指體成活。保指成功的關鍵在于顯微鏡下的早期徹底清創(chuàng)，余4例清創(chuàng)距受傷時間在3 d以上，指體均壞死。

⑵盡量不要Ⅰ期簡單清創(chuàng)，Ⅱ期再次清創(chuàng)。殘留油漆在體內時間越長，對組織損傷越重，尤其對血管組織腐蝕性大，易造成血管栓塞導致手指壞死。因此，盡量在顯微鏡下Ⅰ期徹底清創(chuàng)，清理干凈血管、神經周圍的細小油漆異物，避免組織長時間遭受異物的化學刺激。

⑶術中止血一定要徹底，防止術后滲血發(fā)生肌腱粘連，利于早期開始功能康復訓練。

⑷早期行患指功能康復訓練。因異物可在高壓下沿組織間隙向近遠端彌散擴散，導致廣泛瘢痕攣縮、肌腱粘連，患者的后期治療結果不盡如人意，需盡早行患指康復訓練，促進功能恢復。