劉浩宇，裴世杰，李文剛，劉飆

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130033）

嵌甲癥是臨床上常見的疾病之一，可發(fā)生于各個(gè)足趾，其中又以趾最為常見，約占足病門診患者的20%［1］。大部分感染性嵌甲主要是因趾受到鞋側(cè)方限制及壓迫，并在壓力下將甲皺襞壓向不恰當(dāng)修剪趾甲所形成的銳利緣，經(jīng)過反復(fù)擠壓及摩擦，在皮膚表面形成破潰，繼而引起細(xì)菌或真菌感染。臨床上對大部分Ⅰ期及Ⅱ期感染性嵌甲早期主要是采取消炎、酒精持續(xù)濕敷等對癥處理，而Ⅱ期晚期及Ⅲ期則采取手術(shù)治療。治療感染性嵌甲的手術(shù)方法較多，2010年1月-2015年12月，我科采用完全保留甲皺襞的部分甲基質(zhì)切除術(shù)治療感染性嵌甲，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男65例（75趾），女 25例（29趾）；年齡12～55歲，平均25.5歲。病程2個(gè)月～5年不等?？藏悹柺中g(shù)學(xué)將嵌甲的病理過程分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期：Ⅰ期為炎癥期，以側(cè)方甲皺襞出現(xiàn)輕度紅腫、壓痛為主；Ⅱ期為膿腫期，局部紅腫、多汗、壓痛加劇，兩側(cè)（或單側(cè)）甲皺襞膿腫高出甲板側(cè)緣，開始有滲液流出，分泌物逐漸變?yōu)槟摮?；Ⅲ期為肉芽腫形成期，肉芽組織覆蓋于側(cè)方甲皺襞，妨礙引流物流出，感染進(jìn)入慢性階段，癥狀會反復(fù)急性發(fā)作。我們將90例感染性嵌甲分為Ⅰ期（炎癥期）8例10趾，Ⅱ期（膿腫期）14例18趾，Ⅲ期（肉芽腫期）68例76趾。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，局部浸潤麻醉完全起效后，在趾根部扎橡皮止血帶。首先拔除全甲板（對Ⅲ期，即肉芽腫期，徹底清除炎性肉芽組織），然后沿患趾甲床側(cè)方距甲溝約2 mm處作縱行切口至甲后皺襞后方甲母質(zhì)根部（保留甲后皺襞，不予切開），于側(cè)方甲皺襞與甲床交匯處作弧形切口，兩切口在甲母質(zhì)根部交匯，呈楔形，切除外側(cè)甲床生發(fā)層和非生發(fā)層，修剪拔除的甲板與剩余甲基質(zhì)大小相當(dāng)，并將其回植于甲床之上，甲皺襞與甲床側(cè)緣不予縫合。術(shù)后無需放置引流條及油紗，予以紗布包扎、常規(guī)口服抗炎藥3～5 d、換藥等對癥處理。術(shù)后隨訪，從手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)后護(hù)理、復(fù)發(fā)率及術(shù)后趾甲美觀四個(gè)方面進(jìn)行臨床療效評價(jià)。

2 結(jié)果

本組90例術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年，平均（26.0±3.5）個(gè)月。不論患趾處于何期，均可采用完全保留甲皺襞的部分甲基質(zhì)切除術(shù)進(jìn)行治療；術(shù)后15 d平均換藥次數(shù)為6次，因未縫合甲皺襞與甲床側(cè)緣，術(shù)后所有患者均不涉及拆線，并且未見再次感染；在術(shù)后隨訪過程中僅見1例復(fù)發(fā)（重度肥胖患者），復(fù)發(fā)率為1.11%；由于只切除患趾側(cè)方（單側(cè)或雙側(cè)）少量甲床且甲后皺襞未予切除，趾甲輪廓得以最大限度保留，外形美觀（圖1-4）。

圖1 雙趾嵌甲術(shù)前

圖2 部分甲基質(zhì)切除

圖3 甲板修剪后回置甲床上

圖4 術(shù)后半年復(fù)查

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

傳統(tǒng)的Bart1ett術(shù)式需在健康組織上行附加切口，所以在炎癥期間不能采取手術(shù)，需行抗炎治療，待炎癥消退后才考慮手術(shù)治療［2］。李攀等［3］認(rèn)為甲溝炎是一種軟組織化膿性感染，在急性期無法進(jìn)行手術(shù)操作，需待炎癥消退后再行手術(shù)。對于甲下膿腫患者應(yīng)首先拔甲，控制好炎癥后再手術(shù)治療。我科運(yùn)用完全保留甲皺襞的部分甲基質(zhì)切除術(shù)在治療感染性嵌甲時(shí)則無以上顧慮，無論患趾處于坎貝爾分期中的何期，均可采用此術(shù)式，且臨床效果可靠。

3.2 術(shù)后護(hù)理

本術(shù)式與Winograd術(shù)式相比較，主要不同點(diǎn)在于全拔甲、不縫合甲側(cè)皺襞及不切除甲后皺襞。全甲拔除的優(yōu)點(diǎn)在于能迅速緩解癥狀、消除感染［4］，在術(shù)后處理中，我們采取甲板回植處理，這樣既可以減輕患者在日常生活中因趾甲板缺失、甲床受摩擦所帶來的疼痛感，又能大大減少了患者摘除油紗時(shí)的痛苦。甲側(cè)皺襞不予縫合，有利于滲出引流［2］，滲出液不易積于縫合口內(nèi)，不易形成死腔，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)且無需拆線，化繁為簡。另外，在術(shù)后15 d中換藥平均次數(shù)僅為5次，不僅為患者減輕痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且換藥過程相對簡單。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率

對于感染性嵌甲的治療，復(fù)發(fā)率的高低對一種術(shù)式來說具有及其重要的意義［5,6］。一般來說，趾甲良好的生長狀態(tài)取決于甲床、甲基質(zhì)、骨膜及甲板的完整性［7-9］，我們采取完全保留甲皺襞的部分甲基質(zhì)切除術(shù)來治療感染性嵌甲，在手術(shù)過程中，將楔形切口內(nèi)的甲床、甲基質(zhì)、骨膜及甲板全部予以切除，因此，在術(shù)后平均（26.0±3.5）個(gè)月的隨訪中，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.11%。此例復(fù)發(fā)患者體型過于肥胖，其復(fù)發(fā)原因可能是由于其足部尤其是趾受到來自側(cè)方過大的壓力所致。相對于全甲拔除術(shù)［10-12］或經(jīng)典的Winograd術(shù)式術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率［13］，本文所采取的手術(shù)方法，復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.4 術(shù)后趾甲的外形

此術(shù)式不同于Winograd或其改良術(shù)式［2］，切除范圍更小、更徹底，也不同于Bart1ett或其改良術(shù)式［12］，無需在患趾側(cè)方的軟組織處另做梭形切口，遺留瘢痕。本文所采取的手術(shù)方法，只切除患趾側(cè)方（單側(cè)或雙側(cè)）少量甲床且甲后皺襞不予切除，趾甲輪廓得以最大限度保留，術(shù)后趾甲外形美觀。

綜上所述，應(yīng)用完全保留甲皺襞的部分甲基質(zhì)切除術(shù)治療感染性嵌甲效果滿意，即使處于感染期也能進(jìn)行手術(shù)治療，在術(shù)后護(hù)理過程中有換藥次數(shù)少、無需拆線、患者痛苦小、再感染可能性低等優(yōu)點(diǎn)；并且通過隨訪證明，嵌甲復(fù)發(fā)率明顯降低。由于只切除患趾側(cè)方（單側(cè)或雙側(cè)）少量甲床且甲后皺襞未予切除，趾甲輪廓得以最大限度保留，外形美觀。