張俊，王群殿，于濤，袁云華，李凱，王健

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 骨科，上海 201299）

拇指的功能占全手功能40%，拇指缺損后對(duì)手的功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，應(yīng)對(duì)拇指缺損進(jìn)行再造［1-5］。游離甲瓣聯(lián)合第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指，使再造拇指得到良好的功能和美觀的外形。為了尋求更好的外觀與功能，我們對(duì)第2趾骨進(jìn)行改良，本文對(duì)2012年1月-2018年6月采用游離甲瓣聯(lián)合改良或未改良第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指17例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男14例，女3例；年齡20～46歲，平均34.4歲。按照是否對(duì)第2趾骨進(jìn)行改良分為兩組，游離甲瓣聯(lián)合改良第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指（改良組）8例，男7例，女1例；年齡20～45歲，平均33.8歲；致傷原因：機(jī)器絞傷6例，重物壓砸傷2例；缺損程度：Ⅲ度缺損5例，Ⅳ度缺損2例，Ⅴ度缺損1例；均為擇期手術(shù)。游離甲瓣聯(lián)合未改良第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指（傳統(tǒng)組）9例，男7例，女2例；年齡23～46歲，平均35歲；致傷原因：機(jī)器絞傷7例，重物壓砸傷1例，擠壓傷1例；缺損程度：Ⅲ度缺損4例，Ⅳ度缺損3例，Ⅴ度缺損2例；均為擇期手術(shù)。兩組性別、年齡、致傷原因、缺損程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，下肢采用連續(xù)硬膜外麻醉，上肢采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，或采用全身麻醉，上氣囊止血帶后常規(guī)消毒鋪巾。受區(qū)處理：處理拇指或第1掌骨殘端，切開皮膚并暴露殘端，尋找拇長(zhǎng)伸肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱、拇指掌側(cè)固有動(dòng)脈、拇指固有神經(jīng)標(biāo)記并備用。供區(qū)處理：根據(jù)患者拇指及皮膚缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小并標(biāo)記皮膚切口，首先切取甲瓣，在足背及第1、2趾蹼間切開皮膚，仔細(xì)顯露皮下淺靜脈、足背動(dòng)脈、跖背動(dòng)脈及伴行的腓深神經(jīng)，找到趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈和第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈，按照標(biāo)記線仔細(xì)分離甲瓣至第1、2趾趾背動(dòng)脈分叉處，使僅剩血管神經(jīng)束與近端相連；然后切取第2趾骨復(fù)合組織瓣，在第2趾脛側(cè)方切開皮膚，暴露血管神經(jīng)束加以保護(hù)并將其包含在皮瓣內(nèi)，向近端游離至第1、2趾趾背動(dòng)脈分叉處。

改良組術(shù)中咬除第2趾末節(jié)趾骨或部分趾骨，需要去除整個(gè)末節(jié)趾骨的咬除關(guān)節(jié)面，趾伸肌腱與趾屈肌腱于遠(yuǎn)端縫合固定于趾骨遠(yuǎn)端；去除末節(jié)部分趾骨的病例，不需要處理屈伸肌腱。傳統(tǒng)組不處理末節(jié)趾骨。根據(jù)受區(qū)需要切取第2趾趾長(zhǎng)伸肌腱、趾深屈肌腱、趾固有神經(jīng)及適當(dāng)長(zhǎng)度的跖骨，觀察甲瓣及第2趾骨復(fù)合組織瓣血供情況，血供良好后斷蒂，適當(dāng)游離血管蒂的長(zhǎng)度，以便使甲瓣包繞第2趾骨復(fù)合組織瓣后不影響血運(yùn)，組成供移植的組合拇指，組合甲瓣及第2趾骨復(fù)合組織瓣，克氏針固定備用；第2趾趾甲瓣包裹趾供區(qū)創(chuàng)面趾趾骨，如果足背有皮膚缺損創(chuàng)面，取皮植皮處理甲瓣與第2趾骨復(fù)合組織瓣移植處理：將新組合的拇指與受區(qū)拇指或第1掌骨殘端用克氏針固定，縫合伸肌腱及屈肌腱，以9/0無(wú)創(chuàng)縫合線在顯微鏡下吻合足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈近端，吻合足背靜脈與鼻煙窩處頭靜脈及局部指背靜脈近端，接合指固有神經(jīng)，顯微鏡下接合動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，動(dòng)脈、靜脈比例至少為1:2，放置皮片引流，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后石膏托固定，患肢制動(dòng)，臥床休息1周，禁煙，局部烤燈保暖，常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察拇指的血供情況。術(shù)后2周拆線，術(shù)后3周指導(dǎo)拇指主動(dòng)及被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4周拆除石膏外固定，術(shù)后4～8周根據(jù)X線片情況拔除克氏針，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用 Fisher精確檢驗(yàn)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組17例組合再造拇指均成活，過(guò)程中無(wú)1例發(fā)生血管危象。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。兩組患者再造拇指外形與健側(cè)拇指相近，改良組外觀滿意度（94.4±5.6）分，傳統(tǒng)組為（90.6±6.3）分，兩組比較P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良組（圖1-4）外形更美觀，特別是第2趾較長(zhǎng)的患者，經(jīng)過(guò)改良方法后外形比較滿意。兩組再造拇指對(duì)掌、對(duì)指功能良好，感覺(jué)恢復(fù)良好，改良組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～60°，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)0.6～1.0 cm；傳統(tǒng)組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～50°，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)0.5～1.0 cm，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。供足功能及外形均恢復(fù)理想，步行無(wú)明顯疼痛及跛行，無(wú)皮膚破潰。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)定：改良組優(yōu)6例，良2例；傳統(tǒng)組優(yōu)6例，良3例。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 再造拇指術(shù)式的選擇

拇指缺損是臨床上常見(jiàn)的手外傷之一，再造拇指的功能與外形具有十分重要的意義。拇指缺損有多種再造方法，游離第2趾移植再造拇指缺損是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種術(shù)式，功能和感覺(jué)恢復(fù)最佳，對(duì)足的功能及外觀影響不大，缺點(diǎn)是由于第2趾與拇指的外觀差異較大，故常導(dǎo)致再造拇指畸形的外觀，如外形較細(xì)小、指甲小，目前已經(jīng)不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的審美需求。因此，再造拇指需要遵循功能與外觀并重的原則，而且對(duì)供區(qū)影響相對(duì)較小的方法，一直是我們追求的目標(biāo)。1966年楊東岳等［7］首創(chuàng)了第2足趾移植再造拇指術(shù)式。1980年Morrison等［8］發(fā)表應(yīng)用甲皮瓣聯(lián)合髂骨植骨的方法再造拇指，雖外形美觀，但是無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且后期出現(xiàn)骨吸收、再次骨折等問(wèn)題。近年來(lái)許多學(xué)者報(bào)道［4，9］甲皮瓣聯(lián)合第2足趾移植再造缺損拇指，再造后的拇指形態(tài)、大小接近正常拇指，同時(shí)避免了游離第2足趾移植再造拇指出現(xiàn)的畸形外觀的問(wèn)題，功能恢復(fù)滿意。應(yīng)用游離甲瓣聯(lián)合第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指，可使再造拇指得到良好的功能和美好的外形，且可顯著減少對(duì)足部供區(qū)造成的影響。我們?cè)缙趯?duì)拇指缺損病例采用游離第2趾移植再造缺損拇指，術(shù)后雖可恢復(fù)較好的功能，但再造拇指外形欠佳，患者外觀滿意度下降。本組17例拇指缺損病例應(yīng)用游離甲瓣聯(lián)合第2趾骨復(fù)合組織瓣再造拇指，術(shù)后對(duì)患者日常的行走和跑步功能無(wú)明顯影響，保留了供區(qū)良好的運(yùn)動(dòng)功能，再造拇指亦有良好的功能與美觀的外形，取得了較為滿意的臨床效果。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中復(fù)合組織瓣切取

圖4 術(shù)后供受區(qū)外觀

3.2 改良方法的優(yōu)缺點(diǎn)

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

通過(guò)臨床研究，我們?nèi)〉昧藵M意的治療效果，為使手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前根據(jù)拇指缺損情況及健側(cè)拇指外形特點(diǎn)，制定個(gè)體化的治療方案，嚴(yán)格遵循“缺多少補(bǔ)多少”的原則，合理設(shè)計(jì)甲瓣與第2趾骨復(fù)合組織瓣切取范圍。⑵手術(shù)操作精細(xì)，避免過(guò)度牽拉供區(qū)血管，切取供區(qū)血管蒂時(shí)要盡量保留一定的長(zhǎng)度，防止移植時(shí)長(zhǎng)度不足，注意防止血管蒂的扭轉(zhuǎn)，同時(shí)需要考慮血管蒂周圍軟組織覆蓋的問(wèn)題，需要預(yù)留充足的皮條利于組織移植覆蓋。⑶組織瓣切取時(shí)注意保護(hù)供區(qū)趾創(chuàng)面，保留腱周組織，有利于第2趾的剔骨趾甲皮瓣的成活；有時(shí)甲瓣切取過(guò)大會(huì)導(dǎo)致第2趾的剔骨趾甲皮瓣無(wú)法完全覆蓋趾取甲皮瓣后的供區(qū)，此時(shí)不可盲目強(qiáng)行縫合皮瓣，防止張力過(guò)大導(dǎo)致第2趾的剔骨趾甲皮瓣的壞死，無(wú)張力縫合后殘留創(chuàng)面用游離植皮覆蓋。⑷術(shù)中注意供區(qū)攜帶神經(jīng)移植，與受區(qū)神經(jīng)盡量多接合，提高再造拇指感覺(jué)的恢復(fù)，利于提高生活質(zhì)量及防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。