安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038

“新安王氏醫(yī)學”又稱“富堨王氏內(nèi)科”，可追溯至清代嘉慶、道光年間，至今已歷經(jīng)7代[1]。王仲奇，諱金杰，是新安王氏內(nèi)科第4代傳人，行醫(yī)40余年，精于內(nèi)科，與孟河醫(yī)家丁甘仁并稱“丁王”，所遺醫(yī)案709則, 經(jīng)后人整理為《王仲奇醫(yī)案》[2]。醫(yī)案中專列咳嗽一章，記述王仲奇先生辨治咳嗽的經(jīng)驗。咳嗽為肺系常見的病證，是指肺失宣降，肺氣上逆而引起咳嗽作聲、咳吐痰液，其病位、病因病機、癥狀分類、治療轉(zhuǎn)歸等都在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所記載，如《素問·宣明五氣》言：“ 五氣所病……肺為咳”，指出咳嗽的病位在肺，《素問·咳論》云：“皮毛先受邪氣所致”、“五勝六腑皆令人咳，非獨肺也”，強調(diào)了外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，凡病及于肺者均可以導致咳嗽[3]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 將《王仲奇醫(yī)案》中咳嗽一章的前70張?zhí)幏接盟庍M行整理歸納和篩選，得到中藥133味，使用頻數(shù)861次。

1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]咳嗽的診斷標準：①咳逆有聲，咯痰，或伴喉癢。②外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復發(fā)作，病程較長，常伴其他臟腑失調(diào)的癥狀。

1.3 納入、排除標準 納入標準：①所選醫(yī)案經(jīng)過臨床明確，確診為咳嗽；②處方有效者；③藥物劑型統(tǒng)一為湯劑；④有多次就診記錄者，且每次就診記錄均可作為新的處方收錄。

排除標準：①醫(yī)案記錄中療效不明確者；②藥物劑型不明確或方藥不全者；③處方無效者；④重復收入者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范 參考《中華人民共和國藥典》[5]與《中藥大辭典》[6]及“十三五”規(guī)劃教材《中藥學》[7]對中藥名稱進行規(guī)范。對涉及道地藥材(如“潼沙苑”“川貝母”“新會皮”)的描述，炮制方法的差異(如“炒谷芽”“蒸百部”“煅鵝管石”)，取用特殊部分(如“瓜蔞皮”“銀杏肉”)或使用別名者(“雞距子”“玉蘇子”)均規(guī)范為同種藥名。此外，對于處方中出現(xiàn)的復方，如瓊玉膏展開為熟地、人參、茯苓、蜂蜜，七味都氣丸展開為熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、五味子。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘 ①頻次分析：將資料數(shù)據(jù)處理后輸入Excel 2010表中，建立數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)藥物的性味歸經(jīng)，歸納總結(jié)治法；②聚類分析：采用 SPSS 22.0 中的分析模塊對常用藥物進行系統(tǒng)聚類，繪制聚類樹狀圖，歸納出常用的藥物組合；③關聯(lián)規(guī)則分析：采用IBM SPSS Modeler 14.2中的Apriori模塊作為挖掘工具，分析王仲奇治療咳嗽常用藥物之間的關聯(lián)關系。

2 結(jié)果

2.1 常用藥分類及性味歸經(jīng)頻數(shù)分析 共收納《王仲奇醫(yī)案》治療咳嗽效方70張，使用藥物133種，使用頻數(shù)861次，選取其中使用頻次≥9的藥物記為常用藥，共30味。常用藥按功效細分為15類：止咳平喘藥、溫化寒痰藥、補陽藥、利水消腫藥、補陰藥、清化熱痰藥、補氣藥、理氣藥、發(fā)散風熱藥、清熱解毒藥、補血藥、消食藥、清虛熱藥、養(yǎng)心安神藥、平抑肝陽藥，見表1。其中，止咳平喘藥使用最多，藥味以苦、辛、甘為居多；藥性寒、溫較均衡；歸經(jīng)多屬肺、胃、肝、脾經(jīng)。

表1 使用頻數(shù)≥9%的常用藥分類及其性味歸經(jīng)

續(xù)表1表1 使用頻數(shù)≥9%的常用藥分類及其性味歸經(jīng)

2.2 常用藥聚類分析 根據(jù)上述頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果，選取使用頻次≥9的中藥，將這30味中藥運用SPSS 20.0軟件進行系統(tǒng)聚類，聚類情況樹狀圖如圖1所示，聚類結(jié)果見表2。共得到桑白皮-葶藶子-射干，遠志-鵝管石，半夏-旋覆花，谷芽-白薇-續(xù)斷，白芍-白術-蒺藜，枇杷葉-川貝母-桑葉-白前，款冬花-百部，蟲草-野料豆-甘草，薏苡仁-紫菀-杏仁等9對常用藥物組合。

表2 常用藥物系統(tǒng)聚類組合

組合藥物組合功效C1桑白皮、葶藶子、射干瀉肺平喘、消痰利咽C2遠志、鵝管石溫肺、祛痰C3半夏、旋覆花燥濕化痰、降氣行水C4谷芽、白薇、續(xù)斷健脾、清虛熱、補肝腎C5白芍、白術、蒺藜斂陰、健脾燥濕、活血祛風C6枇杷葉、川貝母、桑葉、白前清熱潤肺瀉肺、化痰降氣止咳C7款冬花、百部潤肺下氣、止咳化痰C8蟲草、野料豆、甘草補肺益腎健脾、祛風解毒化痰C9薏苡仁、紫菀、杏仁健脾潤肺、消痰止咳、降氣平喘

2.3 常用藥間關聯(lián)規(guī)則 置信度指處方中某一藥物出現(xiàn)時與之相關聯(lián)的藥物也同時出現(xiàn)的概率，支持度指相互關聯(lián)的藥物在一張?zhí)幏街型瑫r出現(xiàn)的概率。選取最大前項數(shù)為1，將最小置信度設置為90%，最小支持度設置為 12%，得到王仲奇教授治療咳嗽的常見藥對21組，見表3。其中，置信度為100%的有茯苓-蒺藜、茯苓-續(xù)斷、茯苓-白芍、茯苓-谷芽、杏仁-葶藶子、杏仁-桑白皮、杏仁-紫蘇子、石斛-野料豆、石斛-蟲草、桑白皮-葶藶子、款冬花-百部等11組。

表3 常用藥物的二項關聯(lián)

選取最大前項數(shù)為2，將最小置信度設置為100%，最小支持度設置為 10%，得到王仲奇教授治療咳嗽的常見三項關聯(lián)藥組52組，見表4。可歸分整理為7類：①類與茯苓相關，共16組；②類與杏仁相關，共15組；③類與款冬花相關，共7組；④類與薏苡仁相關，共6組；⑤類與桑白皮相關，共3組；⑥類與石斛相關，共3組；⑦類與紫菀相關，共2組。

表4 常用藥物的三項關聯(lián)

3 討論

咳嗽是肺系病癥的一種，也是多種肺系痰病的常見癥狀。通過頻數(shù)分析(表1)可見，王氏治療咳嗽的常用藥類有止咳平喘藥、溫化寒痰藥、補陽藥、利水消腫藥、補陰藥、清化熱痰藥、補氣藥，理氣藥、發(fā)散風熱藥、清熱解毒藥、補血藥、消食藥、清虛熱藥、養(yǎng)心安神藥、平抑肝陽藥等15類，以止咳平喘藥為多。針對寒熱，分為溫化寒痰藥與清化熱痰藥兩類；針對虛實，又有補陰藥、補陽藥、補氣藥、補血藥、養(yǎng)心安神藥和利水消腫藥、理氣藥、消食藥、平抑肝陽藥等兩大類，可見咳嗽病機的復雜性。藥物的歸經(jīng)多樣，與心、肝、脾、肺、腎，胃、大腸、膀胱經(jīng)皆有聯(lián)系，尤與肺、胃相關，印證了《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”及“聚于胃，關于肺”的觀點。肺脈循胃口，肺胃同以降為順，胃受邪易傳于肺；胃為氣血生化之源，胃弱化源不足，正氣虛弱，衛(wèi)外無力則肺受邪而咳；脾胃失于健運，易生痰化飲犯肺，由此可得到健脾強胃、理肺強衛(wèi)的治咳思路[8]，也就不難理解王氏治療咳嗽時使用頻數(shù)最高的兩味藥——茯苓、薏苡仁。水為痰之本，茯苓、薏苡仁不僅運脾以杜生痰之源，又可化濕行水，標本兼治[9]。在運用杏仁、紫菀、款冬花等止咳化痰的同時，又加白術、神曲、谷芽、橘紅等入脾胃經(jīng)藥物化痰消積行氣以運脾。

通過對藥物進行聚類分析得到結(jié)果如表2，痰氣壅逆，咳聲劇烈，痰黃膩，氣急喘息，常伴咽干、咽癢應速以瀉肺豁痰，桑白皮-葶藶子-射干組合中桑白皮味甘性寒，歸肺經(jīng)，善走肺中氣分，既能清肺熱瀉肺火、瀉肺中水氣而平喘，又能平肝清火；葶藶子苦降辛散、性寒，瀉肺平喘、利水消腫；射干消痰利咽，為是癥是藥。若因痰氣壅塞，引發(fā)睡眠問題，如臥難安枕或咳嗽壅滯，胸脯痞滿可加遠志-鵝管石組合，溫肺祛痰助睡眠，緩解胸悶痞塞感。咳嗽兼見納食難以運化，噯腐吞酸者，搭配半夏-旋覆花，二者歸脾、胃經(jīng)，具有燥濕化痰、降氣行水的功效，宣肺并調(diào)胃。谷芽-白薇-續(xù)斷搭配能消食健脾、清虛熱、補肝腎，適宜于肺熱咳嗽、胸痛，納差神疲，汗出者。白芍-白術-蒺藜，三者常兩兩任意組合，具有斂陰柔肝、健脾燥濕、活血祛風的功效，白芍與蒺藜搭配，養(yǎng)陰清肝柔肝，適宜于肝氣未和，陰虛津燥者；白術與白芍搭配，能健脾斂陰平肝治痢，治療咳嗽兼見大便溏稀者；白術與蒺藜搭配，針對風水，面浮足腫者，水液病，肺脾腎同治。枇杷葉-川貝母-桑葉-白前搭配，是常用的治嗽組合，能清熱潤肺瀉肺、化痰降氣止咳，白前味辛、甘，性微溫，入肺經(jīng)，《本草備要》稱其“長于降氣下痰止嗽，治肺氣壅實，胸膈逆滿”?？疃?百部能潤肺下氣、止咳化痰，《本草經(jīng)疏》言：“百部苦能降泄，肺氣上逆則咳嗽，故善治咳嗽上氣”，能散肺熱，以潤肺降逆，化痰止咳為著；《本草正義》云：“款冬花，主肺病，能開泄郁結(jié)，定逆止喘，專主咳嗽”。蟲草-野料豆-甘草搭配具有補肺益腎健脾、祛風解毒化痰之功。薏苡仁-紫菀-杏仁，健脾潤肺、消痰止咳、降氣平喘。紫菀味苦、辛，入肺經(jīng)，溫而不熱、潤而不燥，色紫入走血分，能潤肺下氣、化痰止咳，瀉肺熱而止血，《本草正義》云：“紫菀專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼能疏肺家氣血?！毙尤饰犊?，性微溫，歸肺、大腸經(jīng)，能降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而止咳平喘，為治咳喘之要藥，《珍珠囊》言：“杏仁除肺熱，治上焦風燥，利胸膈氣逆[10]”。

王氏治療咳嗽常從肺、脾、腎三者入手。明代張景岳《景岳全書·咳嗽》將咳嗽分為外感，內(nèi)傷兩大類，曰：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！蓖飧锌人远嗍橇捌渲狈阜涡l(wèi)，導致肺氣壅遏不暢而咳。感于風寒者，肺氣失宜，津液凝滯，宜辛溫辛平解之散之，王氏常以紫菀、款冬花、紫蘇子、白前、半夏、旋覆花試效；感于風熱者，肺氣不清，蒸液為痰，以甘寒、甘涼之味獲效，王氏經(jīng)驗為桑白皮、川貝母、桑葉、薏苡仁、石斛、野料豆等；感于風燥者，灼津生痰，肺失潤降，遵喻昌《醫(yī)門法律》論述的燥邪傷肺，以潤為治[11]，王氏常用桑白皮、杏仁、枇杷葉、川貝母、北沙參、石斛、蟲草、薄荷等。內(nèi)傷咳嗽常反復發(fā)作，遷延日久，故常邪實與正虛并見，其病理因素主要為“痰”與“火”。肝火犯肺者，氣火煉液為痰，灼傷肺津，當清肺瀉肝、化痰止咳，常以桑白皮、射干、蒺藜清熱平肝瀉火，以海蛤粉、新絳、葶藶子、紫菀瀉肝化痰，旋覆花、枇杷葉、枳殼降氣止咳?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，脾失健運，痰濕上干于肺，久則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁又生[12]，通過常見藥物的關聯(lián)分析表(表3、4)可見，王氏常以茯苓搭配為治?！妒姥a齋醫(yī)書》記載茯苓“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”，痰濁得化，則咳嗽可止[13]。痰有寒熱之別，寒痰常以茯苓配伍白前、半夏、旋覆花溫化，熱痰常以茯苓搭配海蛤粉、川貝母等清化。薏苡仁有異曲同工之妙，亦常用?？人匀站?，耗傷肺氣肺陰，甚則及腎，應金水同治，固護元氣，王氏以續(xù)斷、冬蟲夏草、石斛、遠志之類補肝腎、滋腎陰。肺臟自病者，多因虛致實，火有虛實之分，肺陰不足者，陰虛火炎，灼津為痰，常以石斛、冬蟲夏草滋肺陰，地骨皮、香白薇清虛熱；肺氣虧虛者，氣不化津，津聚成痰，甚則寒化為飲，當補益肺氣、溫化寒痰，宜蟲草、黃芪、人參、半夏、旋覆花之類。

肺為嬌臟，王氏用藥平和，對于外感咳嗽，病情清淺者常用輕宣之法，實證善瀉，虛證善潤善補，又常佐以行氣化痰，調(diào)暢氣機；宣肺不忘調(diào)理脾胃，培土生金；滋肺不忘補腎，金水相生。其用藥經(jīng)驗對咳嗽的臨床辨治與用藥具有一定的指導性。